冠心病合并肿瘤患者介入治疗后外科限期手术安全性的研究

摘要

研究背景及目的：
　　研究背景尽管随着医学的飞速发展以及诊疗技术的进步，心血管疾病和大部分肿瘤的死亡率明显下降，但是2013年最新人群死亡原因数据分析仍然显示缺血性心脏病和肿瘤为全球死亡原因前两位。冠心病和肿瘤已经成为严重威胁我国人群健康的多发病和常见病，特别是两者还具有相同的发病人群（老年人）和重叠的危险因素（如吸烟、不均衡饮食、缺少锻炼等），因此常常合并存在。随着我国人口老龄化的进程，在临床上冠心病合并肿瘤的患者也越来越多，针对这部分患者的诊断和治疗尤其是手术策略，越来越成为心血管医生和肿瘤专科医生不能忽视扣不可回避的重要临床问题。
　　在合并冠心病的肿瘤患者中，如果需要外科手术切除肿瘤病灶，一定会首先评估心脏情况，如果发现心脏处于严重的不稳定的缺血状态，会大大增加外科手术围术期的急性心脏事件发生的风险，或者不能耐受外科手术。对于这些患者，必须首先对心脏行再血管化治疗，才有机会行外科手术切除肿瘤病灶，并且心脏本身也需要尽快再血管化治疗，降低严重冠状动脉狭窄给心脏本身带来的风险。因此术前准确评估患者心脏缺血程度和风险，做好再血管化治疗，并在最短时间内进行肿瘤的外科限期手术，将会对这类患者产生巨大获益，具有重要的临床意义。
　　由于治疗上存在有一定的矛盾，如何对冠心病合并肿瘤患者做好预防性的再血管化治疗，一直是困扰着心脏科和外科医生的难题，其中最核心的问题就是:如何平衡好患者的缺血出血风险和手术获益。AHA/ACC已经有明确指南，建议在非心脏手术前，对一些严重的心肌缺血患者应该进行预防性的再血管化治疗;而肿瘤病灶切除则属于外科限期手术，在各方面情况允许时应尽快手术。所以，目前争论的焦点主要集中在:一、冠状动脉介入手术后最快多长时间可以进行肿瘤手术？二、围术期抗血小板、抗栓药物如何应用？
　　本研究回顾了解放军总医院近6年的冠心病合并肿瘤患者，分析了先冠状动脉介入治疗(PCI)后再行外科手术患者的临床资料、围术期用药及预后，对患者死亡原因的风险进行析因分析，探讨了PCI术后肿瘤切除最佳时机和围术期合理应用抗血小板、抗栓药物的问题。总结治疗经验以及对预后的影响，旨在为提高肿瘤合并冠心病患者的治疗疗效、延长患者寿命提供临床依据和指导。
　　目的：阐明冠状动脉介入治疗对肿瘤合并冠心病患者限期外科手术的安全性的影响，明确不同类型支架对肿瘤患者预后的影响是否不同。
　　方法：2006年03月-2012年03月在我科住院的冠心病合并肿瘤患者共209例，根据AHA/ACC对冠心病行非心脏手术前是否需要再血管化的指南，其中122例行先行冠状动脉支架植入术，4周后再行肿瘤病灶切除术，为支架+肿瘤切除组;另外87例行单纯冠状动脉造影后次日转外科行肿瘤病灶切除术，为造影+肿瘤切除组。比较分析两组患者的基本资料、外科围术期安全性。随访支架+肿瘤切除组患者的生存情况、科围术期心血管事件发生情况。采用单因素、多因素生存分析的方法分析影响PCI术后短期内行肿瘤切除手术患者预后的影响因素。
　　结果：1、122位冠心病合并肿瘤患者行冠脉介入治疗，共植入220枚支架，其中196(89.1％)枚为药物洗脱支架，24(10.9％)枚金属裸支架。手术即刻成功率为100％，支架后扩张率为100％。2、1例消化道肿瘤患者在冠状动脉支架术后3天出现消化道出血，立即给与输血，调整抗血小板、抗凝药物的使用，急诊行外科手术。75(61.5％)例患者在冠状动脉支架术后第4至6周在我院完成了肿瘤病灶切除术，26(21.3％)例患者在第6至10周内完成了肿瘤病灶切除术，20(16.4％)例患者在第10周之后完成了肿瘤病灶切除术。3、冠状动脉介入治疗术后，在外科围术期应用低分子肝素替代抗血小板药物治疗，患者术中出血量、术后引流量、手术时间、术后住院时间和应用抗血小板、抗凝药物的患者比较，无统计学差异;支架+肿瘤切除组患者在围术期没有支架内血栓发生。4、支架+肿瘤切除组患者中位随访时间31个月，2年生存率为82.79％，3年生存率为68.85％。单因素及多因素分析发现PCI至手术间隔时间、CEA水平和心率对PCI术后行肿瘤切除患者生存时间有影响，而植入支架类型、植入支架冠状动脉支数等因素对其生存时间无影响。
　　结论：1、对PCI术后短期内行外科肿瘤切除术的患者，围术期应用低分子肝素替代抗血小板药物治疗是安全的;2、PCI术后6周内行肿瘤切除、心率控制在90次／分以下，是影响该组患者预后的保护因素;3、植入药物洗脱支架和金属裸支架组患者相比，围术期安全性及远期预后均无统计学差异。

目录

声明

缩略语表

摘要

前言

文献回顾

第一部分 分析PCI术后外科围术期安全性及预后的影响因素

1 研究对象

1．1 入选和排除标准

1．2 分组

1．3 诊断标准

1．4 临床疾病资料的采集

2 方法

2．1 抗血小板药物的应用

2．2 冠状动脉造影及支架植入术

2．3 肿瘤病灶切除

2．4 围术期心脏事件和出血

2．5 统计分析

3 实验结果

3．1 研究对象的基本临床资料

3．2 围手术期心脏事件

3．3 外科围术期出血结果

3．4 支架+肿瘤切除组患者总的生存情况

3．5．1 单因素分析结果

3．5．2 多因素分析结果

讨论

第二部分 药物洗脱支架对肿瘤合并冠心病患者限期外科手术安全性的临床研究

1．研究对象

2．研究方法

2．1 抗凝药物的使用方法

2．2 PCI手术方法

2．3 随访主要指标

3．研究结果

3．1 研究对象的基本临床资料

3．2 两组患者冠脉介入结果

3．3 围手术期心脏事件

3．4 两组患者肿瘤切除的结果

3．5 两组患者死亡率比较

讨论

全文小结

参考文献

个人简历和研究成果

致谢