慢性肾衰竭中医证治规律研究

摘要

慢性肾衰竭(CRF)是多种肾脏疾病的晚期表现，其病程绵长，严重影响患者的生存质量，晚期透析和肾移植医疗费用昂贵，给患者和社会带来了极大的痛苦和负担。本病早、中期西医无特效治疗措施，中医药治疗CRF有一定的优势与特色。本研究通过临床资料的回顾性分析并运用数据挖掘中的聚类分析和关联规则分析，以探求CRF的中医证候特点并总结导师治疗CRF的思路和方法及临床遣方用药经验，进而在临床中推广运用。此外，本研究根据导师经验，遵循循证医学的原则，分别对参芪地黄汤和调理脾胃法治疗CRF的临床随机对照试验文献进行了质量的方法学评价和临床疗效的系统评价，客观评价参芪地黄汤和调理脾胃法治疗CRF的疗效，进而为CRF的中医临床诊疗提供循证医学证据。本研究的创新点有二：①运用聚类分析和关联规则分析从大量的、模糊的数据集中挖掘潜在的证候特点及遣方用药规律；②采用Cochrane协作网提供的Revman5 Meta—分析软件分别对参芪地黄汤和调理脾胃法所代表的中药汤剂治疗CRF的随机对照试验文献进行疗效的系统评价。
　　 中医名家诊治经验概述
　　 通过对文献的整理和分析，总结了22位现代中医名家的经验，从病名、病因病机、诊断及辨证、治疗、调养等几方面进行概述。慢性肾衰竭归属于中医学“关格”等范畴，属本虚标实、虚实夹杂之病，气阴两虚证为最常见的中医证型，常在此基础上兼有湿热、瘀血等证，其治疗则是从不同的角度切入而施以辨证论治。
　　 病例一般特征
　　 病例来自2003年1月～2009年10月期间经导师诊治的CRF患者，共486例，580诊次。男女比例1.08：1，平均年龄54.14±16.05岁。原发病中，不明因为占37.45％，其次是慢性肾小球肾炎19.14％，糖尿病肾病11.93％，慢性间质性肾炎9.26％。辅助检查，血红蛋白101.30±24.77 g/l，血尿素氮47.96±27.87mg/dl，血肌酐386.36±281.83μmol/l，肌酐清除率25.81±17.66 ml/min。慢性肾衰分期，肾功能不全失代偿期最多，共194例，其次为肾功能衰竭期103例，肾功能不全代偿期78例，尿毒症期或肾衰终末期58例。CKD分期，5期最多，共178例，其次为3期143例，4期139例，1、2期较少。
　　 基于聚类分析的中医证候规律研究
　　 本研究纳入病例出现频数为20％以上的症状依次为：乏力、纳差、便秘、腰酸、易感冒、面色萎黄、失眠、浮肿、恶心、腰痛、头晕、口干，舌淡红、舌淡暗，苔薄白、苔黄腻、苔白腻，脉沉细。根据1987年全国慢性肾衰中医辨证分型标准，主证中气阴两虚最为多见，高达57.76％，其次为脾肾气虚23.62％，肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚少见；兼证中以湿热为主，占42.76％，其次为水气23.79％，血瘀15.34％，湿浊13.45％，痰热、风燥、外感、风动少见。
　　 本研究通过聚类分析各证型及频数如下，辨病期：虚损期36.72～75.42％，关格期20.28～63.28％。辨证型：脾肾气阴两虚36.72～60.69％，脾肾气阴两虚偏热19.14～36.38％，脾肾气阴两虚偏寒19.83～22.41％，脾肾气虚16.38～17.07％，肝肾阴虚<17.07％；湿浊中阻(湿热、寒湿)22.24～63.28％，水湿(水气)16.38～17.07％，湿热下注5.34～5.52％，血瘀(心脉瘀阻、血瘀水停)13.1％。说明本病病性为正虚邪实、寒热错杂。正虚为本，邪实为标。正虚以脾肾气阴两虚为主，脾肾气虚、肝肾阴虚次之；邪实以湿浊(湿热、寒湿)、水气为主，血瘀、风热、痰热较少见。寒热错杂，热证较寒证偏多。
　　 基于关联规则的导师治疗经验挖掘
　　 本研究纳入病例使用频数为10％以上的方剂依次为：参芪地黄汤(40.52％)、黄连温胆汤(17.93％)、生脉饮(17.76％)、香砂六君子汤(13.79％)。使用频数为50％以上的中药为：茯苓(83.1％)、太子参(46.38％)、银花(60.52％)、大黄(58.45％)、生黄芪(57.93％)、当归(56.9％)、丹参(51.9％)。
　　 根据关联规则分析，总结导师治疗本病经验：①分期治疗，虚损期缓则治本，扶助正气。益气养阴为最常用的治法，参芪地黄汤和生脉饮最为常用。运用补益之法时，应注意护养胃气。关格期急则治标，以祛邪为首务。应使邪有出路，强调治疗祛邪勿过，中病即止，以防损伤正气。虚损期虽以扶正为主，但兼顾祛邪；关格期虽以祛邪为主，但兼顾正气。②以脾肾为本，整体调治。治肾，常以六味地黄汤加减灵活应用，注重调理脾胃，兼顾心、肝、肺。⑨方证相应，抓主症选方，但见一症便是，不必悉具，可大大提高临床诊治效率和准确度。④随症加减用药，用药平和，轻清灵动，既避免大辛大热伤津耗液，亦避免大苦大寒伤脾败胃，务以临床实效为是。⑤遣方立法灵活，用药配伍精妙，重视气、血、阴、阳之间的关系，补中有通，补泻结合，补而不滞。运用关联规则分析导师临床治疗本病的辨证规律和处方用药，有助于发现临床治疗规律以及可用于推广的有效方药，便于进一步科学、系统的总结名老中医经验并继承和发扬光大。
　　 参芪地黄汤、调理脾胃法治疗慢性肾衰竭的随机对照试验文献的系统评价
　　 本研究旨在评价参芪地黄汤、调理脾胃法治疗慢性肾衰竭的疗效及安全性。通过检索国内生物医学期刊，选择在西医基础治疗之上分别加用参芪地黄汤、调理脾胃法与单纯西医治疗慢性肾衰竭的随机对照试验研究。评价纳入研究的文献质量，并进行Meta分析。参芪地黄汤共纳入9篇随机对照临床试验，587例病人符合纳入标准，但其方法学质量均较低。与西医对照组相比，西医基础治疗结合参芪地黄汤加减在治疗慢性。肾衰竭在总体疗效，降低血尿素氮、血肌酐，升高血红蛋白等方面有一定疗效；调理脾胃法共纳入8篇随机对照临床试验，516例病人符合纳入标准，但其方法学质量均较低。与西医对照组相比，西医基础治疗结合中医调理脾胃法治疗慢性肾衰竭在总体疗效，降低血尿素氮、血肌酐，升高肌酐清除率、血浆白蛋白等方面有一定疗效。从而得出结论，参芪地黄汤、调理脾胃法治疗慢性肾衰竭可能有效，但对结果的解释需慎重，运用循证医学评价中医药疗效的方法学问题仍值得思考和研究。

目录

文摘

英文文摘

英文缩略词表

前言

第一部分 中医名家诊治慢性肾衰竭的经验概述

1 病名

2 病因病机

3 诊断及辨证

4 治疗

4.1 治则治法

4.2 辨证论治

4.3 辨病论治

4.4 并发症治疗

4.5 药物运用

4.6 单方验方

4.7 外治法

4.8 服药方法

5 调养

第二部分 基于数据挖掘的慢性肾衰竭的中医证治规律研究

1 方法

1.1 研究对象

1.2 西医诊断标准

1.3 中医证候诊断标准

1.4 纳入标准

1.5 排除标准

1.6 信息采集

1.7 数据分析及统计方法

2 结果

2.1 一般特征

2.2 证候分析

2.3 方药分析

2.4 数据挖掘

3 讨论

3.1 慢性肾衰竭中医证候规律探讨

3.2 慢性肾衰竭治疗经验挖掘

第三部分 国内运用参芪地黄汤、调理脾胃法治疗慢性肾衰竭随机对照试验文献的系统评价

1 方法

1.1 资料来源与检索策略

1.2 纳入及排除标准

1.3 资料提取与评价

1.4 统计方法与分析

2 结果

2.1 参芪地黄汤治疗慢性肾衰竭的系统评价

2.2 调理脾胃法治疗慢性肾衰竭的系统评价

3 讨论

3.1 理论探讨

3.2 疗效分析及评价

3.3 问题与思考

参考文献

个人简历

致谢

附件