腺样体肥大中医辨证分型的临床观察及评价研究

摘要

目的:腺样体肥大是儿童的常见病、多发病，是引发儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的一个主要因素。好发于10岁以下小儿，尤以6～7岁者最为多见。据文献报道，其发病率为9.9％～29.9％。既往的研究大多仅关注腺样体肥大所引起的局部症状，随着睡眠医学的逐步发展，越来越多的研究者开始关注腺样体肥大所引起的与睡眠呼吸障碍相关的症状及OSAHS导致的多种严重并发症，如生长发育迟缓、注意力不集中、心功能不全甚至猝死等等。临床上治疗儿童腺样体肥大的首选方法是鼻内镜下切除肥大的腺样体，但目前并没有患儿接受腺样体切除术的具体年龄及明确指征，且腺样体与患儿免疫功能之间的关系尚无定论，是否应在儿童免疫功能尚不完善期间行腺样体切除术仍有争议。鼻内镜下腺样体切除术有引发术后并发症的危险，据文献报道，术后并发症发生率为5％～34％。常见并发症包括出血、鼻腔粘连、腺样体残留增生、咽鼓管圆枕损伤和软腭损伤等。文献报道的其它少见并发症有:腭咽关闭不全、咽后脓肿、鼻咽部炎性假瘤等。另外有部分接受腺样体切除术的患儿并不能完全解决OSAHS问题。据文献报道，如果按呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)＞5诊断OSAHS，至少20％的患儿手术治疗失败，如果降低至按AHI＞1诊断OSAHS，治疗失败率将高达75％。由于鼻内镜下腺样体切除术并没有明确的手术适应症，且存在术后并发症、术后复发及不能完全解决OSAHS的问题，患儿家长更愿意接受非手术疗法，其中中医治疗成为非手术疗法中重要的一部分。中医学对腺样体肥大有一定的认识，但并没有对本病进行系统论述。对本病的辨证分型及治疗仅见于王永钦主编《中医耳鼻咽喉口腔科学》一书中，本书编制于2001年，将本病分为肺脾气虚、肺肾阴虚及气血瘀阻3类辨证分型。由于本书编制时鼻内窥镜技术并没有得到广泛应用，其对腺样体肥大的辨证分型缺少对鼻内窥镜下腺样体的直观描述。随着现代医学的发展，鼻内窥镜技术的广泛使用，本课题对鼻内窥镜下腺样体的表现进行了直观、全面的观察，并全部保存图像。同时选取部分患儿，综合审查其临床症状、体征、舌象、脉象、夜间氧饱和度监测及儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病生活质量18项调查表（0SA-18量表），并将所得到的的资料与传统的辨证分型进行比较分析，观察传统的辨证分型对临床的指导意义，使中医对腺样体肥大的辨证分型更加客观、准确、全面，为腺样体肥大的辨证论治及其转归提供资料和依据。
　　 方法:本课题共入组204例1岁～12岁之间经鼻内窥镜检查诊断为腺样体肥大的患儿。全面观察鼻内窥镜下腺样体的表现并保存图像，根据王永钦主编的《中医耳鼻咽喉口腔科学》，对其进行辨证分型。其中88例患儿监护人填写了症状调查表及OSA-18量表。抽取75例患儿进行夜间氧饱和度监测检查。根据鼻内窥镜下腺样体的表现、结合患儿临床症状、体征、舌象、脉象及OSA-18量表，与传统的辨证分型进行比较、分析。
　　 结果:本课题共入组204例1岁～12岁之间经鼻内窥镜检查诊断为腺样体肥大的患儿，其中88例患儿监护人填写了症状调查表及OSA-18量表，抽取75例患儿进行夜间氧饱和度监测检查。
　　 1本次课题204例患儿中，最大年龄12岁，最小年龄1岁，平均年龄4.99±1.963岁。其中男性139例，女性65例，经x2检验，P=0.000＜0.05，男性患病率明显高于女性。
　　 288例患儿常见症状按顺序排列依次为:鼻塞，打鼾，张口呼吸，流涕，咳嗽，咯痰，清嗓，咽痛，尿床，耳部症状。其中王永钦主编《中医耳鼻咽喉口腔科学》中未涉及的症状包括:张口呼吸，清嗓，咽痛，尿床。同一症状在不同辨证分型中所占比例有所差异，经x2检验，差异无统计学意义。相关致病因素按顺序排列依次为:易感冒，喜食肉食，喜食甜食，过敏症状，父/母吸烟，父/母过敏，喜食冷饮，接触宠物，喜食辛辣。同一致病因素在不同辨证分型中所占比例有所差异，经x2检验，差异无统计学意义。
　　 3本课题75例患儿接受了夜间氧饱和度监测检查，其中正常4例，轻度缺氧56例，中度缺氧15例。排除扁桃体3度、腺样体Ⅱ度及腺样体Ⅳ度患儿，共61例腺样体Ⅲ度患儿，其中肺脾气虚型20例，肺肾阴虚型15例，气血瘀阻型14例，另有12例不能归入以上3类辨证分型中。经秩和检验，P＜0.05，肺脾气虚、肺肾阴虚、气血瘀阻均与不能归入以上3类辨证分型的患儿最低血氧值有显著性差异，肺脾气虚、肺肾阴虚、气血瘀阻间最低血氧值无显著性差异。
　　 488例患儿监护人填写了OSA-18量表。经秩和检验，OSA-18量表评分在不同辨证分型中无显著性差异。
　　 5根据鼻内窥镜下腺样体表现，204例患儿中，肺脾气虚型70例，肺肾阴虚型67例，气血瘀阻型34例，另有33例患儿鼻内窥镜下腺样表现不能归入以上3类辨证分型中，观察分析其鼻内窥镜下腺样体表现，具有大致相同的特点:腺样体表面凹凸不平33例，占100％;腺样体呈明显分叶状33例，占100％;腺样体表面附有分泌物25例，占76％;腺样体色淡红29例，占88％;腺样体色红4例，占12％。
　　 6不能归入以上3类辨证分型的33例患儿舌象、脉分布:舌色红27例，占82％;舌色淡红6例，占18％，苔白腻31例，占94％;苔薄白2例，占6％。脉滑21例，占64％;脉涩12例，占36％。
　　 结论:本课题对鼻内窥镜下腺样体的表现进行了直观、全面的观察。同时选取部分患儿，综合审查其临床症状、体征、舌象、脉象、夜间氧饱和度监测及OSA-18量表，并将所得到的的资料与传统的辨证分型进行比较分析，总结出以下结论:
　　 1本课题分析了88例患儿的症状调查表，观察到腺样体肥大主要症状包括:鼻塞，打鼾，张口呼吸，流涕，咳嗽。伴随症状包括:咯痰，清嗓，咽痛，尿床，耳部症状。所有患儿均具备以上主要症状及部分伴随症状。但根据其主要症状的差异，舌象，脉象及鼻内窥镜下腺样体表现，在中医的辨证分型上有虚、实之分。
　　 2本课题入组的204例患儿中有33例与王永钦主编《中医耳鼻咽喉口腔科学》记载的3类辨证分型不符，观察其鼻内窥镜下腺样体表现具有一致性，综合考虑其临床症状、舌象、脉象、夜间氧饱和度监测及OSA-18量表，认为应归为一类新的辨证分型，此类辨证分型更倾向于临床上常见的痰凝血瘀型。具体临床表现如下:鼻塞日久，持续不减，痰涕粘稠，或黄或白，睡眠中鼾声时作，张口呼吸，咳嗽;清嗓，咯痰，痰白粘，量不多;咽痛，尿床，听力下降;夜间缺氧较重;腺样体肿大，表面凹凸不平，呈明显分叶状，色淡红或红，表面可附有分泌物。舌红或淡红，苔白腻或薄白。脉滑或涩。
　　 3在以上辨证分型的指导下，我们对腺样体肥大的治疗提出以下观点:不同辨证分型下的腺样体肥大患儿均可出现夜间氧饱和度下降，前3类辨证分型在临床症状的严重程度上无显著性差异;腺样体肥大患儿均具备主要症状及部分伴随症状，但其主要症状的差异，舌象，脉象及鼻内窥镜下腺样体表现，决定其在中医的辨证分型上有所差异，在临床治疗中应辨证论治;王永钦主编的《中医耳鼻咽喉口腔科学》所记载的3类辨证分型，在临床治疗上起着一定的指导作用，但随着现代检查手段的不断更新，我们对腺样体肥大患儿进行了系统观察，发现有部分患儿鼻内窥镜下腺样体表现不能归入以上3类辨证分型中，为此我们提出了腺样体肥大新的辨证分型;现代医学根据腺样体肥大程度决定手术适应症固然很重要，但不能全面概括腺样体肥大引发的所有疾病，本课题研究发现在新的辨证分型中，腺样体肥大与由其引发的夜间低血氧具有一致性，此类辨证分型可能是由前3类辨证分型，尤其是气血瘀阻型腺样体肥大长期不能得到有效治疗发展而来，可能是腺样体肥大引发OSAHS最主要的辨证分型。对此类辨证分型的患儿，由于病程较长，腺样体组织可能已发生纤维化，中医药治疗效果欠佳，在治疗中需要细心观察，如果短期内不能减轻症状，改善夜间缺氧情况，应尽快接受手术治疗;本次课题结合鼻内窥镜下腺样体的直观表现、临床症状、舌象、脉象、夜间氧饱和度监测及OSA-18量表，与传统的辨证分型做了对比分析，提出了新的辨证分型，对于不同的辨证分型，我们也提出应采取不同的治疗方法，传统的3类辨证分型建议接受中医药治疗，新的辨证分型如短期内中医药治疗无明显改善，建议患儿尽快接受手术治疗。

目录

声明

摘要

英文缩略词

综述一 祖国医学对腺样体肥大的认识与治疗

1 古代中医学对腺样体肥大的认识

1．1 鼾眠

1．2 鼻窒

2 现代中医学对腺样体肥大的认识

2．1 肺肾阴虚，虚火上炎

2．2 肺脾气虚，痰湿凝结

2．3 邪毒久留，气血瘀阻

3 腺样体肥大的中医治疗

3．1 单纯口服中成药

3．2 单纯口服中药汤剂

3．3 中药超声雾化

3．4 针刺治疗

3．5 综合治疗

3．6 中医序贯疗法

4 讨论

综述二 现代医学对腺样体肥大的认识与治疗

1 腺样体肥大(adenoid hypertrophy)的流行病学

2 腺样体肥大的病因学

2．1 急性上呼吸道感染、急性传染病、急性腺样体炎

2．2 鼻炎或鼻窦炎

2．3 变态反应

2．4 慢性扁桃体炎

3 腺样体肥大的临床表现

3．1 与睡眠呼吸障碍相关症状

3．2 局部症状

4 腺样体肥大的检查及诊断

4．1 鼻内窥镜检查

4．2 鼻咽部侧位X线检查

4．3 鼻咽部CT检查

5 OSAHS的检查和诊断

5．1 多导睡眠监测(polysomnography，PSG)

5．2 心肺偶联睡眠图谱(ECG-derived cardiopulmonary coupling sleep spectrogram，CPC)

6 腺样体肥大的治疗

6．1 鼻用激素治疗

6．2 鼻内镜下腺样体切除术

7 讨论

前言

材料和方法

1 临床资料

1．1 观察对象

1．2 腺样体肥大诊断标准

1．3 中医辨证分型诊断标准

1．4 氧饱和度诊断标准

1．5 纳入标准

1．6 排除标准

1．7 剔除、脱落标准

2 研究方法

2．1 课题设计

2．2 课题实施方案

2．3 观察指标

2．4 氧饱和度监测仪器

2．5 统计方法

结果

1 一般资料

2 常见症状、相关致病因素分布统计

2．1 常见症状

2．2 相关致病因素

3 最低血氧统计分析

3．1 最低血氧分布

3．2 不同辨证分型与最低血氧关系

4 OSA-18量表统计分析

5 鼻内窥镜下腺样体的辨证分型

6 舌象、脉象分布

讨论

1 选题的目的和意义

1．1 选题的目的

1．2 选题的意义

2 结果分析

2．1 一般资料

2．2 常见症状、致病因素分布

2．3 最低血氧

2．4 OSA－18量表

2．5 鼻内窥镜下腺样体的辨证分型

2．6 舌象、脉象分布

2．7 总结

3 结论

参考文献

致谢

个人简历

附件