小儿变蒸古籍文献研究

摘要

变蒸以“微发热”为主要临床表现，是古代医家对婴幼儿生长发育过程中特定现象的描述。从我国现存最早的儿科古籍《颅囟经》开始，即有关于变蒸的学术记载。随后，《脉经》、《诸病源候论》、《千金要方》，以及宋代的《小儿药证直诀》、《幼幼新书》、《全婴方论》及明清多种古医籍均有变蒸的载述，且内容相当丰富。笔者研究后发现，现代学者虽涉猎变蒸多方面内容，但缺乏研究深度，尤其对古代文献梳理研究不足。当今，面临小儿发热动辄用抗生素、激素等的不良现象，严重危害了儿童身心健康。研究变蒸在小儿生长发育过程中的重要作用，对学术和临床两方面都具有现实指导意义。
　　本论文以《中国中医古籍总目》为依据，主要选择1911年以前儿科通论中古籍，兼及部分方书、综合性医籍共达120余种（其中儿科古籍逾百种）为研究对象。综合运用目录、版本、校勘等文献学和史学研究方法，对小儿变蒸相关文献进行归纳总结，以达到“辨章学术，考镜源流”之目的;运用比较分析的研究方法，对小儿变蒸机理、周期、临床表现、诊疗等相关内容进行比较分析，以期归纳总结出一套诊疗规范。
　　论文主要分五个部分。
　　第一部分，整理总结变蒸的具体含义，揭示变蒸与脏腑、气血、精气神之关系。古代医家关于变蒸的解释主要有三种，分别为“变者上气，蒸者体热”、“变者易也，蒸者热也”以及“变者异也，蒸者热也”。“变”的解释侧重于功能和意义，变化更新改易，揭示了中医学的基本思维方法之一——知常达变;“蒸”的解释则偏重于症候描述，蒸者发热也，在中医古籍中变蒸以“微发热”为特定临床表现形成一致的认识。变者潜移默化，蒸者蒸蒸日上，生生不息，日新月异，在变蒸过程中又与小儿的脏腑、血脉肌肉骨髓、精气神、精神意志等密切相关。
　　第二部分，主要研究变蒸在历代儿科古籍的著述情况。通过分析历代儿科古籍对变蒸的著述，探讨变蒸在儿科古籍中学术地位的演变概况。根据研究所得，从两汉魏晋南北朝时期到明代，医家撰写儿科古籍时，基本都对变蒸有所论述。从清代开始，有些医家已不再阐论变蒸，这部分文献约占清代所收全部古籍之38％，说明变蒸已有逐渐不受重视的倾向。就变蒸著述体例而言，两汉魏晋时期，仅见《颅囟经》和《脉经》二书，这两部古籍未将变蒸单篇讨论，只将变蒸划分于儿科病证中。隋唐时期，医家将变蒸独立于儿科病证之外进行专篇论述，且将变蒸置于古籍中较前的位置阐述，显示该时期医家对变蒸的重视。宋金元时期，是研究变蒸的争鸣时期，在变蒸的叙述方面各有特色。如宋代医家已明确将变蒸与先天胎病、新生儿病、小儿病证区分，单独予以论述;金代医家在叙述变蒸时，偏向于将变蒸与小儿护养一起阐述，同时亦将变蒸与小儿病证明确区分;元代医家则将变蒸置于各种热证中加以讨论。到了明代，显著的变化是一些医家直接将变蒸归于杂病中。清代，总体而言，就所查阅63种古籍中，有24种古籍无变蒸内容，余39种古籍中，有11位医家对变蒸无专门论述，仅在专论他病时提及变蒸，说明变蒸在小儿科叙述中，已不再占主流地位。
　　第三部分，主要是通过对各时期古医籍中变蒸原文的研究和具有代表性古医籍（共54种）内容提要的撰写，以全面了解和归纳总结不同时期古医籍对小儿变蒸的认识。两汉魏晋南北朝隋唐时期，医家已经认识到变蒸对于身体的生长和情志的发育都有促进作用。在临证中，也已能够较清楚地区分临床表现的轻重不同，归纳出耳朵屁股冷、“变蒸珠子”、目睛颜色的变化和“脉乱”四个特殊症状作为辨识变蒸的关键，并具体制定出黑散与紫丸两首方剂作为诊疗选择。宋金元时期，医家对变蒸有了进一步认识，开辟了周期、脏腑变生次第、暗变等变蒸研究的新领域。如《圣济经》借用阴阳、五行学说及《内经》、《周易》之理对变蒸机理进行全面阐发。周期的阐述亦丰富多彩，古籍如《幼幼新书》中出现以45日、49日为一周期者，以32日为一周期者又有十变八蒸、十变九蒸等不同说法，并且开始与脏腑变生次第相结合而论。在脏腑变生次第方面，钱乙《小儿药证直诀》以肾为先，按肾心肝肺脾顺序变生;郑端友《全婴方论》以肝为先，按肝心脾肺肾顺序变生;郑端友另表明以肝肺心脾肾为序者首见于《婴童宝鉴》（已亡佚），且首次提出“暗变”之说。在变蒸的防治方面，徽宗在《圣济经》中即已明确指出，变蒸不宜灸刺火艾，更不可轻易服药的观点。明清时期，以张景岳《景岳全书·小儿则》、陈复正《幼幼集成》、任赞《保赤新编》为代表，认为周期、脏腑变生次第等内容系属牵强附会之语而对变蒸予以全盘否定。在诊疗方面，主张变蒸时不宜用药，若夹杂兼证时则需对症治疗;且特别强调调护的重要作用。此外，该时期亦不乏对变蒸的精彩阐论，如张昶《小儿诸证补遗》重点介绍小儿每一次变蒸时的临床表现及其产生原因，以及在此期间应该特别注意的调护问题;吴谦《医宗金鉴》首次解释“身微热”与“耳尻冷”二者出现的原因，亦认为与“阴阳”有关;沈澄阶《青霞医案》以医家自己的诊疗体会来告诫读者变蒸时不可轻易用药;曾鼎《幼科指归》认为小儿可借变蒸以转运，将变蒸与小儿的命运联系在一起等。
　　通过对变蒸古籍文献的梳理和比较分析研究，使我们得以窥视中医古籍整理的两种经典模式在变蒸中的延续和运用。一者主张运用目录学、版本学、音韵学、校勘学等传统古籍整理方式对变蒸进行“实事求是”的整理，使我们能够全面了解不同时期关于变蒸的阐论，以达到“辨章学术，考镜源流”之目的。此外，更有一部分临床医学大家，结合自己的实践体会，对于古籍的阐述更强调“学以致用”，体现于对变蒸机理、周期、临床表现、诊疗等不同内容的丰富完善及发展创新中。借此两种方式，有关变蒸的认识在曲折中前进，并不断得以创新发展。两种古籍整理模式在方法上虽不尽相同，但在传承学术方面是一致的。这两种方式相辅相成，缺一不可，共同促进了变蒸的学术争鸣和继承创新。
　　第四部分，研究变蒸的学术传承。中医古籍整理与学术传承有着密不可分的关系，通过对中医古籍中变蒸内容的整理分析研究，亦可梳理变蒸的学术传承脉络。机理方面，《颅囟经》已认识到“阴阳”在变蒸产生中的重要作用，后世在其基础上有进一步发展，但仍十分推崇“阴阳推移”之论。如《圣济经》结合五行学说、七情学说以及《内经》、《周易》之理对变蒸机理加以阐说;《仁斋直指小儿方论》则认为变蒸与阴阳、水火和血气均有密切关系。周期之机理方面，钱乙《小儿药证直诀》借用人体骨骼和牙齿的生长发育规律解释32日为一周期说，此观点在后世被医家大量重复摘引，为解释周期机理最为广泛的说法。
　　意义方面，明代以前医家基本都认为变蒸可促进小儿生长发育，明代以后又有所发展。如彭用光《原幼心法》认为，变蒸还可减轻小儿出痘的症状。《寿世保元》认为，变蒸不仅可使小儿“骨节脏腑由是而全”，而且“胎毒亦因变而散”，“后来出痘亦轻可也”。而《推篷寤语》则认为，变蒸同去口血、剃胎发、痘疹、换齿一样，可将来自于父母的精血恶浊之物排出体外。
　　周期方面共有四种说法，分别是以32日、45日、49日和60日为一周期者，其中，以45日为一周期见于《幼幼新书》引《五关贯真珠囊》;以49日为一周期见于《幼幼新书》引《茅先生方》和毛彬变蒸候;以60日为一周期见于《颅囟经》。此三种说法未见于其他古籍，而以32日为一周期成为主流，在宋金元及明清时期又分化出十变七蒸说、十变八蒸说、十变九蒸说、十小变等不同说法，当以十变八蒸说引用率最高。
　　脏腑变生次第方面，共有三种说法。一者以肾为先，其顺序为肾心肝肺脾（首见于《小儿药证直诀》）;一者以肝为先，其顺序分别为肝肺心脾肾（首见于《婴童宝鉴》）和肝心脾肺肾（首见于《全婴方论》）。此三种说法，被后世引用率极高者是钱乙的肾先说。
　　诊断方面，魏晋隋唐时期医家总结出耳朵屁股冷、“变蒸珠子”、目睛颜色的变化和“脉乱”四症作为辨识关键;宋代古籍又增加“毛发立”和望面部色脉的诊断方法;明代医家补充“日角”和观察大便色泽之诊法;清代医家又增加面色望诊、口气闻诊及指纹诊等内容，使变蒸诊断内容越发丰富多彩。
　　治疗方面，紫丸和黑散为最常见的两首方剂，在变蒸诊疗过程中反复出现。此二方实出于《肘后方》，为葛洪首创，在《干金要方》和《外台秘要方》等古籍中有二方药物组成、剂量、炮制、功用主治、煎服法、宜忌等的详细介绍。宋代钱乙《小儿药证直诀》和杨士瀛《仁斋直指小儿方论》均提出变蒸的治疗原则，强调发汗解表和微利泻下是治疗变蒸的基本大法。到了明清时期，变蒸的治疗更有针对性，多数医家认为变蒸无须用药，但若某一症状特别突出或是夹杂其他兼证，则须对症治疗。此外，在治疗之余，该时期医家亦特别强调调护的重要作用。
　　变蒸学术精华尤其体现于理论和诊疗两个方面。变蒸的理论有一定的渊源性，与传统的阴阳学说、五行学说、周易学相融会而贯通，且与中医学发展的理论基础一脉相承。变蒸的诊疗已相对形成一套规范。总结而言，古代医家主要是以身热、耳朵屁股冷、“变蒸珠子”、“毛发立”、目睛颜色的变化、“日角”的变化、精神状态、口气情况、脉象和指纹的表征等作为辨识变蒸的关键，其中最具定性诊断标准者为“变蒸珠子”。而对于变蒸某些方面的梳理，如周期、脏腑变生次第、暗变等，笔者认为，则尚与性别、体质、调护三因素的交互影响有关。
　　第五部分是结论。通过本论文对于古籍文献的梳理研究表明，变蒸是客观存在的，且是一种生理现象。以“微发热”为主要临床表现，约32日发生一次，在婴幼儿576日以内均可以见到。如果不能顺利变蒸，或者变蒸时用药过度，均会对小儿形体功能以及精神意志产生不良影响。古人对于变蒸已经积累形成了一套诊断和治疗体系;确诊为变蒸后，医家不主张用药治疗，亦不宜灸刺，只需待其自然平安度过。但若变蒸兼夹他邪致病时，则需分辨兼证情况进行对症治疗。此外，古医籍中亦有大量需要谨慎调护的记载，部分医家亦提出用药治疗，但用药和调护均是辅助手段，其目的是协助小儿顺利度过变蒸期。亦需认识到的是，变蒸周期、脏腑变生次第和暗变之说亦存在，在不同小儿身上可能会有不同表现形式，笔者认为与小儿的性别、体质、调护等因素均有关。

目录

声明

摘要

文献综述

1 变蒸概念研究

2 变蒸内容研究

2．1 变蒸临床表现的研究

2．2 变蒸周期的研究

2．3 变蒸机理的研究

2．4 变蒸诊断及鉴别诊断的研究

2．5 变蒸实质的争议

2．6 其他方面的问题

3 变蒸与西医学比较研究

3．1 概念比较研究

3．2 变蒸实验研究

4 变蒸意义与展望

前言

1 变蒸概念研究

1．1 变蒸之含义

1．1．1 变者上气，蒸者体热

1．1．2 变者易也，蒸者热也

1．1．3 变者异也，蒸者热也

1．2 变蒸与脏腑、气血、精气神之关系

1．3 小结

2 从历代儿科古籍的著述看变蒸

2．1 儿科专著的问世

2．2 儿科古籍的著录情况

2．3 变蒸在古医籍中的著述

2．3．1 两汉魏晋南北朝隋唐时期

2．3．2 宋金元时期

2．3．3 明清时期

2．4 小结

3 变蒸相关古籍文献研究

3．1 两汉魏晋南北朝隋唐时期变蒸古籍文献研究

3．1．1 古籍内容提要

3．1．2 古籍中变蒸内容的比较分析

3．2 宋金元时期变蒸古籍文献研究

3．2．1 古籍内容提要

3．2．2 古籍中变蒸内容的比较分析

3．3 明清时期变蒸古籍文献研究

3．3．1 古籍内容提要

3．3．2 古籍中变蒸内容的比较分析

3．4 小结

4 变蒸学术传承研究

4．1 两汉魏晋南北朝时期变蒸学术传承

4．2 隋唐时期变蒸学术传承

4．3 宋代变蒸学术传承

4．4 金元时期变蒸学术传承

4．5 明代变蒸学术传承

4．6 清代变蒸学术传承

4．7 小结

5 结论

参考文献

附录——小儿变蒸古籍文献相关原文汇总

致谢

个人简介