消胀贴神阙穴贴敷治疗脓毒症胃肠功能障碍的临床研究

摘要

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，严重时可致多器官功能障碍综合征。脓毒症胃肠功能障碍患者在急性危重症状态下表现为突然或逐渐出现的严重腹胀，肠鸣音减弱或消失，极易发生中毒性肠麻痹，预后差，死亡率高。故通过有效治疗脓毒症胃肠功能障碍来阻断脓毒症的进一步发展至关重要。目前对于脓毒症胃肠功能障碍多采用通腑泻热法，但存在吸收障碍、难以取效的弊端。近年来，我科通过临床观察得出，脓毒症胃肠功能障碍患者存在“寒热错杂，清浊相混”的共同病机，应用消胀贴神阙穴贴敷治疗脓毒症胃肠功能障碍获得了良好疗效。我科消胀贴由吴茱萸、沉香、冰片、乳香四味辛香走窜之品组成，升降并施、温凉并用，体现了“升清降浊、调和寒热、转运肠胃”的特色，可促进胃肠气机运行而提高疗效。且结合外治法的运用，既可保证药物吸收，亦起到了理气而不伤正的作用。2007年，我科率先观察了使用呼吸机支持且出现急性胃肠功能障碍的患者共60例，结果证明消胀贴可明显减少呼吸机使用时间，提高脱机成功率。本研究观察脓毒症胃肠功能障碍患者的中医证候积分变化;腹围、腹腔压和肠鸣音的变化;并对胃肠功能相关实验室指标以及炎症、凝血机制指标进行监测，从而进一步科学验证消胀贴神阙穴贴敷的有效性。
　　研究目的：
　　证实应用消胀贴神阙穴贴敷治疗脓毒症胃肠功能障碍的有效性。
　　研究方法：
　　全部观察病例均来源于2014年3月至2015年6月在中国中医科学院广安门医院ICU及大兴南区ICU收治的脓毒症胃肠功能障碍患者。随机分为治疗组和对照组，两组均给予脓毒症抗感染及脏器功能支持的基础治疗;对照组在基础治疗上加用胃肠动力药口服;治疗组加用消胀贴神阙穴外敷。观察指标包括基础资料、胃肠功能相关指标，如腹围、腹腔压和肠鸣音的变化等，以及血清DAO、血浆MTL和VIP、sIgA值;炎症反应指标（白细胞、中性粒细胞比率）;凝血机制相关指标（血小板、纤维蛋白原）;中医证候积分变化;预后指标（死亡率、住院天数）。结果采用SPSS20.0统计学软件进行分析，显著性水平设定为α=0.05。
　　研究结果：
　　1.基础资料及基线分析
　　本研究共纳入120例病例，对照组与治疗组各60例。男性62例，占51.7％;女性58例，占48.3％。年龄平均(74.0±11.4)岁。入组时APACHEⅡ评分平均(24.2±5.4)分，两组APACHEⅡ评分治疗前后差异有显著性意义（P＜0.05）。基础病最常见的是重症肺炎，共计有50例(41.7％);其次为慢性阻塞性肺疾病急性加重(15.0％)、慢性肾脏病(11.7％)等。感染灶来源以下呼吸道最多，共91例(75.8％)，其次依次为血液14例(11.7％)、皮肤软组织（坏疽）6例(5.0％)等。临床症状以脘腹胀满或疼痛(100％)、恶心呕吐(96.7％)、便秘(80.0％)出现频次最多。120例病例中，本证分型结果经归纳共有10种，所占比例最高的前3种证型依次是“气阴两虚，痰瘀互结证”32例，占26.7％、“气阴两虚证”17例，占14.2％、“痰热闭肺证”16例，占13.3％。
　　2.胃肠功能
　　2.1 疗效评价
　　疗后72h对照组显效4例，有效24例，无效32例，总有效率46.7％;治疗组显效12例，有效24例，无效24例，总有效率60.0％;两组总有效率经x2检验差异无统计学意义(P＞0.05)。疗后第7天对照组显效4例，有效28例，无效28例，总有效率为53.3％;治疗组显效10例，有效35例，无效15例，总有效率为75.0％;经x2检验两组总有效率差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　2.2 腹围比较
　　治疗组治疗前后腹围变化差异有统计学意义(F=122.936，P=0.000)，对照组无统计学意义。两组组间比较差异有统计学意义(F=4.105，P=0.045)。
　　2.3 腹腔压比较
　　两组腹腔压变化在治疗前后差异均有统计学意义（对照组F=4.686，P=0.011，治疗组F=199.431，P=0.000）;两组组间比较差异有统计学意义(F=23.667，P=0.000)。
　　2.4 肠鸣音比较
　　两组肠鸣音变化在治疗前后差异均有统计学意义（对照组F=12.029，P=0.000，治疗组F=187.408，P=0.000）;组间比较差异有统计学意义（F=29.527，P=0.000）。
　　2.5 血清二胺氧化酶(DAO)比较
　　两组血清DAO治疗前后差异均有统计学意义（对照组F=6.811，P=0.002，治疗组F=40.089，P=0.000）。组间比较差异有统计学意义（F=19.001，P=0.000）。
　　2.6 血浆胃动素(MTL)比较
　　治疗组MTL治疗前后差异有统计学意义(F=9.986，P=0.000)，对照组差异无统计学意义。组间比较差异有统计学意义(F=2.562，P=0.112)。
　　2.7 血管活性肽(VIP)比较
　　治疗组VIP治疗前后差异有统计学意义(F=3.290，P=0.041)，对照组无统计学意义。组间比较差异无统计学意义（F=0.146，P=0.703）。
　　2.8 分泌型IgA(sIgA)比较
　　两组sIgA水平在治疗前后差异均无统计学意义（对照组:F=1.229，P=0.296，治疗组:F=1.534，P=0.222）。组间比较差异无统计学意义（F=0.921，P=0.339）。
　　3.炎症-凝血
　　3.1 白细胞与中性粒细胞比率比较
　　两组白细胞变化在治疗前后差异均有统计学意义(对照组F=3.687，P=0.028，治疗组F=4.782，P=0.017)。两组组间比较差异无统计学意义（F=0.299，P=0.655）。两组NEUT％变化在治疗前后差异均有统计学意义(对照组F=8.140，P=0.000，治疗组F=6.756，P=0.003)。两组组间比较差异无统计学意义(F=0.581，P=0.447)。
　　3.2 血小板及纤维蛋白原比较
　　两组血小板在治疗前后差异均有统计学意义（对照组: F=3.000，P=0.070，治疗组:F=1.637，P=0.207）;组间比较差异无统计学意义(F=0.408，P=0.524)。两组纤维蛋白原在治疗前后差异均无统计学意义(对照组:F=3.304，P=0.055，治疗组:F=2.089，P=0.134);组间比较差异有统计学意义（F=5.700，P=0.019）。
　　4.中医证候积分及疗效评价
　　4.1 中医证候积分变化
　　两组中医证候积分变化均有显著性差异（对照组F=14.2，P=0.000，治疗组 F=119.08，P=0.000）。组间比较差异有统计学意义(F=14.305，P=0.000)。
　　4.2 中医疗效评价
　　疗后72h对照组显效0例，有效13例，无效47例，总有效率21.7％;治疗组显效3例，有效30例，无效27例，总有效率55.0％;经x2检验两组总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。疗后第7天对照组显效3例，有效23例，无效34例，总有效率43.3％;治疗组显效14例，有效32例，无效14例，总有效率76.7％;两组总有效率经x2检验差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　4.3 中医证候积分与胃肠相关指标的多元线性相关分析疗后第7天中医证候积分与MTL呈明显的负相关，所得结果常数项为12.328，XMTL对应的P值为0.002＜0.05，相关系数为-0.084，故回归方程为Y=12.328-0.084XMTL。
　　4.4 本证证型的中医证候疗效比较
　　经本研究统计，本证证型共有10种，最常见的3个本证证型分别是“气阴两虚，痰瘀互结证”、“气阴两虚证”、“痰热闭肺证”，治疗组中这3个证型分别为12例、10例、12例，其余证型共26例。治疗72h后“气阴两虚，痰瘀互结证”者中显效+有效6例，无效6例，总有效率50.0％;“气阴两虚证”者中显效+有效4例，无效6例，总有效率40.0％;“痰热闭肺证”者中显效+有效7例，无效5例，总有效率58.3％;其他证型中显效+有效16例，无效10例，总有效率61.5％。经x2检验，各组总有效率差异无统计学意义(P=0.675＞0.05)。治疗7天后“气阴两虚，痰瘀互结证”者中显效+有效8例，无效4例，总有效率66.7％;“气阴两虚证”者中显效+有效7例，无效3例，总有效率70.0％;“痰热闭肺证”者中显效+有效9例，无效3例，总有效率75.0％;其他证型中显效+有效22例，无效4例，总有效率84.6％。
　　5.预后
　　两组总死亡率经x2检验差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗组死亡率较对照组有一定的降低趋势;两组患者在ICU住院的平均天数差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　研究结论：
　　“寒热错杂，清浊相混”是脓毒症胃肠功能障碍的共同病机特点，消胀贴神阙穴贴敷具有“升清降浊、调和寒热、转运肠胃”的特色功效。消胀贴神阙穴贴敷可明显改善脓毒症胃肠功能障碍患者腹胀腹痛、恶心呕吐、大便秘结、肠鸣下利、发热等“寒热错杂，清浊相混证”症状，且能有效改善胃肠道缺血缺氧状态、增加胃肠动力，进而缩减腹围、降低腹腔压并提高肠鸣音次数，降低患者的病情危重程度，比内服胃肠动力药物有更好的疗效。同时消胀贴神阙穴贴敷在临床使用简单便捷、适应症广泛，相比口服药物优势明显，便于今后的推广应用。

目录

声明

摘要

英文缩略词

前言

第—部分 文献综述

综述一、脓毒症胃肠功能障碍的西医研究进展

1 流行病学、概念和诊断标准的沿革

2 脓毒症胃肠功能障碍的发病机制

3 脓毒症胃肠功能障碍监测及早期诊断指标

4 脓毒症胃肠功能障碍西医治疗研究进展

5 总结

综述二、脓毒症胃肠功能障碍的中医研究进展

1 脓毒症的中医认识

2 中医对脓毒症胃肠功能障碍的认识

3 脓毒症胃肠功能障碍的中医治疗

4 结论

综述三、中医敷脐疗法的源流及机理探析

1 敷脐疗法的历史溯源

2 敷脐疗法的作用机理

3 敷脐疗法的功能主治

4 敷脐疗法药物的选用

5 敷脐疗法的给药优势

6 问题与展望

7 结语

第二部分 临床研究

1 临床资料

1．1 病例来源

1．2 诊断标准

1．3 入选标准

1．4 排除标准

1．5 剔除标准

1．6 脱落标准

1．7 不良事件观察

1．8 中止试验标准

1．9 安全性评价

2 研究方法

2．1 资料收集

2．2 随机方法

2．3 研究方案

2．4 观察指标

2．5 数据整理和统计分析方法

2．6 技术路线图

3 研究结果

3．1 基础资料

3．2 胃肠功能

3．3 炎症-凝血

3．4 中医证候积分变化及疗效评价

3．5 预后

3．6 不良反应及安全性评价

4 讨论

4．1 脓毒症胃肠功能障碍的病机特点

4．2 消胀贴神阙穴贴敷治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效分析

4．3 消胀贴组方“升清降浊、调和寒热、转运肠胃”的特色功效分析

4．4 消胀贴联合神阙穴治疗效果优势明显

4．5 消胀贴神阙穴贴敷有广泛中医适应症

4．6 创新点

4．7 不足与展望

5 结论

参考文献

致谢

个人简历

附件