心室电激动同步性与心脏再同步治疗的相关临床研究

摘要

第一部分完全性房室传导阻滞患者接受右室心尖部起搏后QRS时限延长的影响因素分析
　　 研究背景:起搏QRS时限是心室起搏状态下电激动同步性在心电图上的反映。既往研究证实,在接受右室心尖部起搏的患者人群中起搏QRS时限能够有效预测起搏器植入术后新出现的心力衰竭。但是到目前为止,还很少有研究致力于寻找能够在起搏器植入术前预测起搏QRS时限的因素。
　　 研究目的:本研究旨在发现接受右室心尖部起搏的完全性房室传导阻滞患者起搏QRS时限的预测因素。
　　 研究方法:共纳入170名接受右室心尖部起搏的完全性房室传导阻滞患者。通过查阅住院病历收集患者的人口统计学信息、临床诊断、起搏器植入前心电图、植入前超声心动图以及植入后当天的心电图等数据资料。t检验、秩和检验、多元线性回归、Pearson相关性分析以及受试者工作曲线等统计方法被用于揭示可能与起搏QRS时限独立相关的因素。
　　 研究结果:总体上起搏QRS时限较自身QRS时限显著延长(P=0.000)。其中,起搏QRS时限大于170ms的患者QRS时限增加值更大(P=0.000),QRS时限增加比例更大(P=0.000),男性更多(P=0.010),身高更高(P=0.033),体重更大(P=0.002),自身QRS时限更长(P=0.039),左心房内径更大(P=0.034),左心室舒张末内径也更大(P=0.001)。多元线性回归分析显示,只有起搏器植入前的左心室舒张末内径和体重是起搏QRS时限的独立相关因素。单独使用左心室舒张末内径或体重预测起搏QRS时限大于170ms的敏感性和特异性较低,而将两者联合进行预测能使特异性提高到81.2％。
　　 结论:对于接受右室心尖部起搏治疗的完全性房室传导阻滞患者,植入前左心室舒张末径和体重均与起搏QRS时限独立相关。虽然植入前左心室舒张末内径和体重是否与术后的心力衰竭发病相关还有待明确,这一发现仍具有重要的提示意义。
　　 第二部分心脏再同步治疗对心室电激动同步性的影响及其预后意义
　　 研究背景:接受心脏再同步治疗之前,心力衰竭患者普遍存在心室电激动失同步。理论上,接受心脏再同步治疗后其电激动同步性将得到改善,如QRS时限缩短。作为反映心室电激动同步性的另一指标,QRS离散度在心脏再同步治疗前后的变化极少见诸报道。
　　 研究目的:探讨心脏再同步治疗对心室电激动同步性的影响及其预后意义。研究方法:纳入初次植入起搏器的患者84名,以及从普通起搏器升级为心脏再同步治疗的患者8名。QRS时限变化定义为术前QRS时限减去术后QRS时限,QRS离散度变化定义为术前QRS离散度减去术后QRS离散度。分别分析两组患者接受心脏再同步治疗后心室电激动同步性的变化以及与治疗反应性的关系。
　　 研究结果:对于初次植入起搏器的心脏再同步治疗患者,总体上术后QRS时限和QRS离散度均较术前显著减小(P=0.032;P=0.000),有反应组术后QRS时限、QRS离散度也较术前显著减小(P=0.007；P=0.000),而无反应组没有观察到这一现象。有反应组与无反应组相比,QRS时限变化更大(P=0.045),但是QRS离散度变化未见统计学差异。受试者工作曲线显示,QRS时限变化≤5ms预测心脏再同步治疗无反应的敏感性为0.714,特异性为0.611。对于升级到心脏再同步治疗的患者,术后QRS时限显著缩短(P=0.001),QRS离散度无明显变化(P=0.844),QRS时限的变化程度可能也与治疗反应性有关。
　　 结论:心脏再同步治疗能够改善心室电激动同步性。对于初次植入起搏器的患者,QRS时限的变化能够预测心脏再同步治疗无反应。
　　 第三部分心脏再同步治疗无反应和超反应患者的临床特征
　　 研究背景:即使都符合国际指南推荐的心脏再同步治疗适应证,不同患者对心脏再同步治疗的反应差异巨大。在术前识别潜在的无反应者和超反应者,将能更好地指导心脏再同步治疗的患者选择。
　　 研究目的:旨在揭示心脏再同步治疗无反应和超反应患者的临床特征。
　　 研究方法:入选因充血性心力衰竭在我院接受心脏再同步治疗的患者92名。全部患者被分为A、B、C3组,A组定义为心脏再同步治疗无反应组,C组定义为心脏再同步治疗超反应组,B组是不包括超反应者的心脏再同步治疗有反应组。从患者的基本信息、临床诊断、术前术后心电图数据以及术前术后超声数据中寻找心脏再同步治疗无反应和超反应患者的临床特征。
　　 研究结果:随访16.4±10.8个月,30名患者进入A组,18名患者进入C组,其余44名患者进入B组。A组患者中,术前二尖瓣反流≥中量的患者最多(vs.B组,P=0.018；vs.C组,P=0.011),术后3个月左心室舒张末内径最大(vs.B组,P=0.047;vs.C组,P=0.000),术后3个月左心室射血分数最小(vs.B组,P=0.001；vs.C组,P=0.000)。C组患者术前左心室舒张末内径最小(vs.A组,P=0.000；vs.B组,P=0.000),术后QRS时限最小(vs.A组,P=0.002；vs.B组,P=0.005),QRS时限变化最大(vs.A组,P=0.001；vs.B组,P=0.020),3个月左心室舒张末内径最小(vs.A组,P=0.000；vs.B组,P=0.000),3个月左心室射血分数最大(vs.A组,P=0.000:vs.B组,P=0.000),术后QRS离散度显著小于A组患者(P=0.017)。只有术前二尖瓣反流≥中量与心脏再同步治疗无反应独立相关,也只有术前左心室舒张末内径、QRS时限变化与心脏再同步治疗超反应独立相关。术前左心室舒张末内径≤68.5mm识别心脏再同步治疗超反应者的敏感性为0.889,特异性为0.781；QRS时限变化≥30ms识别心脏再同步治疗超反应者的敏感性为0.647,特异性为0.732。
　　 研究结论:术前二尖瓣反流≥中量是心脏再同步治疗无反应的独立预测因素,而术前左心室舒张末内径、QRS时限变化是心脏再同步治疗超反应的独立预测因素。