入院早期非心肌标志物指标对ST段抬高急性心肌梗死近期预后的影响

摘要

急性心肌梗死患者(Acutemyocardialinfarction，AMI)的危险分层、预后判断是备受关注的临床问题。对于AMI患者的危险评估应采用患者入院前或入院时简便易获取的临床变量。比如…年龄、心率、血压、Killip分级等基线特征已经被明确证明是近远期死亡的强预测因素。但近年来，一些文献报道患者入院时高血糖水平、低钠血症和低血红蛋白也与死亡等不良事件的发生相关。但以往的研究存在一定的局限性，或者样本量偏小，或样本量虽大但研究结果并不一致。在现代治疗下尚未有大样本量的中国人群ST段抬高急性心肌梗死(STelevationmyocardialinfarction，STEMI)患者糖化血红蛋白水平、低钠血症和血红蛋白水平与近期病死率及不良心血管事件之间关系的评价。
　　 据此本文设计了四部分研究：
　　 第一部分：不同糖化血红蛋白水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响
　　 第二部分：急性高血糖和糖化血红蛋白对ST段抬高急性心肌梗死患者预后影响的比较
　　 第三部分：入院24小时平均血钠水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响
　　 第四部分：不同血红蛋白水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响
　　 第一部分：不同糖化血红蛋白水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响
　　 目的：探讨ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者入院基线糖化血红蛋白(HbA1c)水平与近期病死率及不良心血管事件的相关性。
　　 方法：观察性分析国际多中心随机对照临床试验中5417例症状出现12h内STEMI的中国患者，对所有患者均使用高效液相离子层析法检测基线HbA1c水平。根据HbA1c的实际分布按照五分位法将患者分为五组，HbA1c五分位分组(Quintile)分别为Q1:＜5-3％,Q2:5.3-＜5.6%,Q3:5.6-＜5.9%,Q4:5.9-＜6.5%，和Q5:≥6.5%.分析不同HbA1c水平的患者7天病死率及主要不良心血管事件（包括再次心肌梗死、卒中、复发性心肌缺血、心源性休克发生情况以及包括上述事件的联合终点事件）发生情况；分析30天病死率及主要不良心血管事件（包括再次心肌梗死、卒中、心源性休克以及包括上述事件的联合终点事件）发生情况。然后将所有患者按照有无己知糖尿病病史分为糖尿病组和非糖尿病组，每组内再按照HbA1c五分位分组方法分为五组，分析上述事件在糖尿病和非糖尿病各组发生情况。
　　 结果：单因素分析显示，7天病死率、联合终点事件发生率在不同HbA1c分组比较均未达到统计学差异（P=0.393和P=0.253）。在糖尿病患者中，7天病死率、联合终点事件随HbA1c升高呈U形变化（先降低后升高）趋势，五组内比较达到统计学差异(P=0.002和P=0.001)；Q2组病死率、联合终点事件发生率最低，HbA1c最低（Q1组）和最高组（Q5组）与Q2组比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。非糖尿病不同HbA1c分组7天病死率、联合终点事件发生率无统计学差异(P=0.539和P=0.542)。30天病死率、联合终点事件分析结果与上述类似。
　　 多因素logistic回归分析显示，将HbA1c作为连续性变量分析，其对STEMI患者7天、30天病死率、联合终点事件发生率均无独立预测价值(P均＞0.05)。将HbA1c五分位分组作为分组变量分析，各组患者病死率、联合终点事件发生危险均无明显增加（P＞0.05）。在糖尿病患者中，与Q2组相比，Q1组患者7天、30天病死率、联合终点事件危险度增加，其它各组联合终点事件发生危险均无明显增加（P均＞0.05）。非糖尿病各组患者上述事件发生危险均无明显增加（P＞0.05）。
　　 结论：HbA1c水平对于有无糖尿病病史的STEMI患者近期预后影响不同。对于糖尿病患者，随着HbA1c水平升高，7天、30天病死率和不良心血管事件呈现U形曲线的变化趋势；而对于无糖尿病史的患者，不同HbA1c水平与短期死亡率和不良心血管事件发生并无显著相关性。校正多因素影响后，HbA1c水平升高不是STEMI患者病死率和心血管事件的危险因素。
　　 第二部分：急性高血糖和糖化血红蛋白对ST段抬高急性心肌梗死患者预后影响的比较
　　 目的：比较STEMI患者急性期高血糖和HbA1c水平对近期病死率和不良心血管事件的影响。
　　 方法：在与第一部分相同患者的数据库中，首先将患者根据入院血糖和HbA1c水平分为四组，分别为：Ⅰ：入院血糖和HbA1c均正常组；Ⅱ:入院血糖正常且HbA1c升高组；Ⅲ:入院血糖升高且HbA1c正常组；Ⅳ:入院血糖和HbA1c均升高组；然后以平均血糖代替入院血糖再以上述方式将患者分组，平均血糖水平为入院即刻、6h、24h血糖值计算出的均值。分别比较各组7天、30天死亡和联合终点事件发生率
　　 结果：入院血糖和HbA1c分组中，入院血糖正常的两组患者（Ⅰ和Ⅱ组）病死率和联合终点事件发生率均较低；与I组相比，Ⅲ组和Ⅳ组患者病死率和联合终点事件发生率均升高，而且Ⅲ组病死率和联合终点事件发生率最高，与其他各组比较均有统计学差异(P均＜0.05)。多因素logistic回归分析，Ⅲ组和Ⅳ组患者7天死亡危险分别比Ⅰ组患者增加85%和43%;7天联合终点事件发生危险分别比正常血糖患者增加67%和39%;30天死亡危险分别比Ⅰ组患者增加70%和42%，联合终点事件发生危险增加74%和50%(P＜0.05)。平均血糖代替入院血糖分组，分析结果与上述类似，多因素logistic回归分析，平均血糖Ⅲ组和Ⅳ组患者7天死亡危险分别比Ⅰ组患者增加172%和69%;7天联合终点事件发生危险分别比正常血糖患者增加100%和45%；30天死亡危险分别比I组患者增加149%和67%，联合终点事件发生危险增加135%和65%(P均＜0.05)。
　　 结论：与急性高血糖（入院/平均血糖升高）不同，HbA1c水平升高不是近期预后的危险因素。入院/平均血糖升高但HbA1c正常的患者预后最差；这提示慢性血糖控制-HbA1c水平可能有助于发现应激诱导的急性高血糖，并识别高危患者。
　　 第三部分：入院24小时平均血钠水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响
　　 目的：探讨入院24h平均血钠水平对ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者近期病死率及不良心血管事件的相关性。
　　 方法：观察性分析国际多中心随机对照临床试验中7460例症状出现12h内STEMI的中国患者，将入院即刻、6h、24h血钠值计算均值，以入院第一个24h平均血钠水平分成3组，分别为组1：平均血钠＞135mmol/l组（定义为血钠正常组），组2：平均血钠130-135mmol/l，组3：平均血钠＜130mmol/L。分析不同水平的血钠分组7天死亡和包括再次心肌梗死、卒中、复发性心肌缺血、心源性休克的联合终点事件发生情况；30天死亡、再次心肌梗死、卒中、心源性休克以及包括上述事件的联合终点事件发生情况。
　　 结果：全部患者中平均血钠水平130-135mmol/l者为23.7%，血钠＜130mmol/L者为13.8%。单因素分析显示：7天和30天病死率、心源性休克、联合终点事件发生率随血钠水平的降低而升高(P均＜0.001)。血钠水平＜130mmol/L组的患者病死率、心源性休克、联合终点事件发生率最高；与其他两组相比，上述事件发生率增高均有统计学差异(P均＜0.001)。多因素logistic回归分析显示血钠＜130mmol/L是STEMI患者7天死亡（OR2.11，95%CI1.70-2.62，P＜0.001）和联合终点事件(OR1.51,95%CI1.27-1.79,P＜0.001)、30天死亡(OR2.28,95%CI1.89-2.75,P＜0.001)和联合终点事件（OR1.99，95%CI1.68-2.36，P＜0.001）的独立危险因素。
　　 结论：STEMI患者急性期低钠血症的伴发率较高。入院24小时血钠水平＜130mmol/L与STEMI患者7天、30天病死率和不良心血管事件发生率增高有独立的相关性。
　　 第四部分：不同血红蛋白水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响
　　 目的：探讨血红蛋白水平对ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者近期病死率及不良心血管事件的相关性。
　　 方法：观察性分析国际多中心随机对照临床试验中7414例症状出现12h内STEMI的中国患者，根据入院基线血红蛋白水平分成6组，分别为组1：血红蛋白水平≥12g/dl，组2：血红蛋白11-＜12g/dl，组3：血红蛋白10-＜11g/dl，组4：血红蛋白＜10g/dl。以血红蛋白水平＞12g/dl组作为对照组。分析不同血红蛋白水平分组7天、30天死亡和联合终点事件发生情况。
　　 结果：全部患者合并贫血者共2068例(27.9%)，男性合并贫血的比例为25.6%，女性合并贫血比例为33.4%。7天和30天病死率、出血事件和联合终点事件发生率随血红蛋白水平降低而逐渐升高，血红蛋白11-＜12g/dl组、10-<11g/dl组和＜10g/dl组与血红蛋白＞12g/dl的患者相比，病死率、出血事件和联合终点事件发生率升高均有统计学差异（P均＜0.05）。校正多因素的影响后，血红蛋白＜10g/dl是STEMI患者7天死亡（OR1.64，95%CI1.04-2.59，P=0.035）和联合终点事件(OR1.46,95%CI1.01-2.09,P=0.036)、30天死亡(OR1.75,95%CI1.04-2.69,P=0.011)和联合终点事件（OR1.81，95%CI1.21-2.69,P=0.004）的独立危险因素，血红蛋白11-＜12g/dl和10-＜11g/dl的患者与上述事件无独立相关性（P均＞0.05）。ROC分析显示，在7天和30天死亡率多因素回归模型中加入平均血糖、血钠水平和血红蛋白变量后，ROC曲线下面积增加，说明增加了原模型的死亡预测价值。
　　 结论：中国STEMI患者合并入院基线贫血者超过了四分之一。随血红蛋白水平的降低，近期病死率和不良心血管事件发生率逐渐增加；血红蛋白水平＜10g/dL是STEMI近期病死率和联合终点事件的独立预测因素。

目录

缩略语表

前言

论文正文

第一部分：不同糖化血红蛋白水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响

对象与方法

结果

讨论

局限性

结论

参考文献

第二部分：急性高血糖和糖化血红蛋白对ST段抬高急性心肌梗死患者预后影响的比较

对象与方法

结果

讨论

局限性

结论

参考文献

第三部分：入院24小时平均血钠水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响

对象与方法

结果

讨论

局限性

结论

参考文献

第四部分：不同血红蛋白水平对ST段抬高急性心肌梗死患者近期预后的影响

对象与方法

结果

讨论

局限性

结论

参考文献

综述

简历

致谢