乳腺癌术后乳房再造及上肢淋巴水肿治疗的临床研究

摘要

乳腺癌术后上肢淋巴水肿是乳腺癌手术治疗的常见并发症之一，常常发生于乳腺癌根治术、改良根治术及保乳手术的腋窝淋巴结清扫加放射治疗后，由于其发病机制中存在自行加重的恶性循环，早期未引起重视，并给予正规治疗，导致症状加重，严重影响患者生存质量。目前国内外关于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗报道不一，尚缺乏统一的治疗规范。本研究中，我们对乳腺癌术后淋巴水肿患者进行术前术后临床观察，分析血管化淋巴结瓣转移术及微淋巴血管吻合术治疗上肢淋巴水肿的有效性，以对淋巴水肿的评价体系有进一步认识，同时希望能找到血管化淋巴结移植及微淋巴血管吻合的最佳适应证。
　　研究目的:
　　1.通过对腹部皮瓣+淋巴结移植与传统的单纯皮瓣转移行乳房再造+仅行腋窝瘢痕松解两种术式对上肢淋巴水肿患者治疗临床结果的比较，证明带血运的淋巴结移植(VLNT)对治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿是否有效。
　　2.通过对腹部皮瓣+淋巴结移植+上肢微淋巴血管吻合与仅行腹部皮瓣+淋巴结移植两种术式对上肢淋巴水肿患者治疗临床随访结果的比较，分析血管化淋巴结移植及微淋巴血管吻合两种术式对上肢淋巴水肿的分别作用及其作用机制。
　　研究方法:
　　1.选择2009年4月-2013年9月间，于中国医学科学院整形外科医院进行乳腺癌术后乳房再造或乳房再造同时行血管化淋巴结移植的26名患者。实验组13例采用腹部皮瓣+血管化淋巴结移植;对照组13例采用腹部皮瓣转移+仅腋窝瘢痕松解。对所有患者术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月进行双侧上肢周径和体积测量，经手背、腕关节、前臂中点、肘关节、上臂中点分别测量后，计算其平均值。并对双侧上肢采用同位素闪烁淋巴造影，了解双侧上肢淋巴回流情况包括患肢淋巴阻塞部位及程度。以同位素示踪剂通畅情况显示淋巴回流通畅与否。
　　2.选择2014年12月-2015年11月间于芝加哥大学医学院整形外科进行腹部皮瓣+淋巴结移植+上肢微淋巴血管吻合或仅行腹部皮瓣+淋巴结移植的86名患者入组，在术前，术后1个月，术后3个月，术后6个月及术后1年进行生活质量评估及双上肢体积测量;并对患者术前及每一次术后临床随访进行自评问卷调查，采用LLIS自评量表观察患者术后生活质量有无改变。
　　研究结果:
　　1.在进行乳房再造的26例患者中，住院天数为10-21天，均顺利出院，无皮瓣坏死;1例患者出现皮瓣臃肿，经临床护理后好转;无严重并发症。以肘上10cm上肢周径测量差值作为衡量指标，术后12个月患侧及健侧周径变化作为研究终点。在实验组13例病例中，术后双侧上肢周径差值较术前双侧上肢周径差值平均下降2.122±2.331cm，使用配对T检验p＜0.05，差异有统计学意义;而在对照组13例病例中，术后双侧上肢周径差值较术前双侧上肢周径差值平均下降0.423±0.465cm，使用配对T检验p＞0.05，差异无统计学意义。在实验组接受术后淋巴造影的患者中，有1例患者术前淋巴闪烁造影显示患侧淋巴管堵塞，而术后1年淋巴闪烁造影显示堵塞淋巴管示踪剂通过顺畅，即堵塞淋巴管恢复通畅;在对照组接受术后淋巴造影的患者中，未发现术前示踪剂堵塞，而术后示踪剂通畅的患者。
　　2.在试验组43例病例中，以术后1年为研究终点，术前双侧上肢体积平均差异为26.8±5.28，术后一年双侧上肢体积平均差异为22.86±3.67，p＜0.05，差异有统计学意义。在对照组43例病例中，以术后1年为研究终点，术前双侧上肢体积平均差异为27.8±6.65，术后一年双侧上肢体积平均差异为23.65±3.22，p＜0.05，差异有统计学意义。在两种手术方法术后1年的体积下降率差异比较中，实验组平均差异为3.94，对照组平均差异为4.20，p＞0.05，差异无统计学意义。实验组患者在术前，术后1个月、3个月、6个月、12个月的体积差异分别为26.8±5.28、24.6±5.33、21.23±5.92、25.2±4.33、22.86±3.67,其变化呈现术后3个月内下降，3-6个月内上升，6个月后再下降的趋势。对照组患者在术前，术后1个月、3个月、6个月、12个月的体积差异分别为27.8±3.96、25.5±4.55、23.0±2.96、25.9±6.22、23.6±5.38，其变化呈现逐渐缓慢下降趋势。实验组患者在术前，术后1个月、3个月、6个月、12个月的LLIS分数分别为46.52、34.57、36.98、37.38、36.17，其变化呈现术后3个月内下降，3-6个月内上升，6个月后再下降的趋势。对照组患者在术前，术后1个月、3个月、6个月、12个月的LLIS分数分别为48.2、45.8、46.0、42.2、35.1，其变化呈现逐渐缓慢下降趋势。在单纯行端端微淋巴血管吻合的病例中，术后3个月的双上肢差异平均下降率为17.15％，单纯行端侧微淋巴血管吻合的病例中，术后3个月的双上肢差异平均下降率为62.87％，而在采取两种吻合方式混合的病例中，术后3个月的双上肢差异平均下降率为11.87％，p＞0.05，差异无统计学意义。
　　研究结论:
　　1.血管化淋巴结移植术(VLNT)与微淋巴静脉吻合术(LVB)均可有效降低乳腺癌术后上肢淋巴水肿的严重程度。目前并未有客观数据证明哪种术式为最优。
　　2.微淋巴静脉吻合术在较早期的，淋巴管尚有功能，且组织纤维化较轻的淋巴水肿中更为有效。
　　3.吲哚菁绿荧光淋巴造影可辅助鉴别有功能的淋巴管并确定微淋巴血管吻合的确切位置。
　　4.吲哚菁绿荧光淋巴造影可用于评价淋巴水肿分级并帮助外科医生进行微淋巴血管吻合术的适应证选择。
　　5.吲哚菁绿荧光淋巴造影可能成为客观评价淋巴水肿治疗术后改变的一项有效工具。
　　6.LLIS自评量表可一定程度上评价患者术后生活质量的改变。

目录

摘要

文献综述：淋巴水肿治疗进展

第一部分 应用携带淋巴结瓣的下腹部皮瓣同期实施乳房再造和治疗上肢淋巴水肿的临床研究

引言

一、研究目的

二、研究方法

三、研究结果

四、结果讨论

五、研究结论

第二部分 淋巴管微静脉吻合术在上肢淋巴水肿治疗中作用的临床研究

引言

一、研究目的

二、研究方法

三、研究结果

四、结果讨论

五、结论

全文总结

参考文献

附录

研究生阶段负责课题及论文、著作发表情况

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