系统性红斑狼疮早发动脉粥样硬化队列研究及机制初探

摘要

目的:系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus，SLE)是一种可累及多个脏器的自身免疫性疾病，中国拥有全球最大的SLE患者群。据流行病学数据显示SLE患病率为70/100，000，女性患病率达到113/100，000，按照2013年中国人口总数约13.8亿计算，中国SLE人数将近100万。SLE患者早发动脉粥样硬化的现象已被公认，欧美国家相继建立前瞻性队列来研究SLE动脉粥样硬化情况，通过探索SLE合并动脉粥样硬化的自然病程及机制，为临床干预提供证据。中国SLE诊治注册平台（Chinese SLE Treatment and Research group CSTAR）的建立为研究国内SLE患者早发动脉粥样硬化提供了重大支持。另外，SLE患者HDL的保护心血管功能受损，甚至逆转为致炎性HDL(piHDL)。HDL的功能转变与其功能蛋白组成的改变密切相关。
　　方法:
　　多中心队列研究:所有患者知情同意后，在CSTAR平台上完成注册。利用标准化的数据采集工具现场收集所有患者数据，包括传统心血管疾病危险因素，SLE相关因素及心血管事件等资料，当日完成采血及化验检查，检测颈动脉内膜中层厚度(Carotid intima-media thickness CIMT)及颈动脉斑块。所有研究中心按照统一流程完成患者评估及数据录入。在横断面研究基础上对SLE患者随诊1年，并每3个月电话或者门诊随诊一次，主要采集数据包括随访1年时的传统心血管疾病危险因素，SLE相关危险因素及心血管事件，复查CIMT及颈动脉斑块。利用SAS软件分析SLE患者:①传统危险因素的患病率，知晓率，治疗率及控制率。②基线时临床心血管疾病的患病率。③基线时CIMT和颈动脉斑块分布及相关危险因素。④随访1年时SLE新发心血管疾病，颈动脉内膜中层厚度变化及新发颈动脉斑块情况，并分析SLE患者颈动脉内膜中层厚度进展的相关危险因素。
　　单中心病例对照及纵向研究:纳入北京协和医院单中心SLE患者，完成踝臂-脉搏波传导速度（Brachial Ankle Pulse Wave Velelocity baPWV）测定，评估患者动脉僵硬度分布情况。①在原有队列横断面资料基础上，按照性别及年龄1∶1匹配健康查体人群（来自于北京协和医院查体中心的志愿者人群），通过病例对照研究来探索SLE患者随年龄增长的动脉僵硬度变化的特点，利用线性及非线性模型来分析年龄与动脉僵硬度之间的关系，并比较SLE患者与一般人群动脉僵硬度随年龄增长的差异，分析相关危险因素。②在前瞻性队列研究基础上，纳入基线时中度以上疾病活动（SLEDAI≥6）的SLE患者，随访1年疾病稳定后患者的动脉僵硬度，炎性标志物及血脂谱变化情况，并分别分析炎性指标与动脉僵硬度及血脂谱的相关性。
　　基础研究部分:患者自于前述巢氏队列研究人群，并且从基线到随访1年的平均PWV下降百分数大于5％。采用iTRAQ联合LCMS/MS(Isobaric tags forrelative and absolute quantitation(iTRAQ) combined with nano-flow liquidchromatography-tandem mass spectrometry(nano-LC-MS/MS))检测HDL蛋白成分，使用MetaCore软件对各组差异表达蛋白质进行基于GO(Gene Ontology)的生物学过程富集分析。采用Western blotting技术验证差异蛋白中的代表蛋白。
　　结果:
　　多中心队列研究:基线入组SLE患者831例，中位数年龄为30岁(23-45)。387名患者(83.0％)到达1年随访时间并完成随访，其中完成1年颈动脉超声复查者为240人，死亡3人（0.36％，包括感染2例，肺动脉高压1例）。
　　①高血压的患病率，知晓率，控制率及达标率分别为24.8％，49.0％，90％和68.1％。糖尿病的患病率，知晓率，控制率及达标率9.0％，38.6％，55.2％及87.5％。血脂紊乱的患病率，知晓率，控制率及达标率65.9％，5.5％，50％及26.7％。肥胖的患病率，知晓率，控制率及达标率20.5％，5.3％，33％及100％。
　　②临床心血管疾病比例为41例(4.9％)，其中冠心病患者为19例(2.3％)，脑卒中为18例(2.2％)，外周血管疾病为4例(0.5％)。logistic多元线性回归分析发现年龄及糖尿病是SLE发生心血管疾病的独立危险因素。
　　③颈动脉内膜增厚比例为23例(2.8％)。左侧颈总动脉内膜平均厚度0.59mm(SD，0.17)，右侧颈总动脉内膜平均厚度为0.58mm(SD，0.17)。颈动脉斑块为41例(4.93％)。多元线性回归分析发现，年龄，HDLC及绝经是SLE发生心血管疾病的独立危险因素
　　④随诊1年后，有2名(0.5％)患者发生了临床心血管事件，有1例患者新发生斑块(0.25％)。新发生内膜增厚者2例(0.5％)。双侧颈动脉平均增长百分数为6.5％(SD，9.9％))。多元线性回归分析发现年龄，高血压病史，SLE疾病活动，ESR及使用环磷酰胺是SLE患者颈动脉内膜增长的预测因子。
　　病例对照研究:各纳入SLE患者165名及志愿者135例。与同年龄组人群比较，SLE患者平均baPWV水平明显升高。SLE患者动脉僵硬度随年龄增长的趋势不同，baPWV在两组人群各个年龄组间的增量之间均存在明显差异。回归分析发现，两组人群的动脉僵硬度随年龄增长的相关系数存在统计学差异。多元线性相关分析发现，年龄，平均动脉压，ESR，激素累积使用时间和SLEDAI与SLE患者baPWV水平相关。与社区人群比较，不同年龄组SLE患者的传统危险因素明显增加，表现为危险因素早期暴露及随年龄增长暴露逐渐增加的现象。将SLE患者按照是否绝经进行亚组分析，发现未绝经女性SLE患者动脉僵硬度增高与SLEDAI评分，血沉水平和白细胞计数相关。绝经后动脉僵硬度增高相关危险因素为高血压病史和糖皮质激素使用时程。
　　单中心纵向研究:59名患者符合入组及排除标准，中位年龄为31岁。随访1年后的SLEDAI下降绝对值为6(4-10)，平均baPWV下降百分数为5.4％。与基线比较，SLE患者整体血脂谱明显改善，表现为HDL-C水平升高15.5％，TG水平下降74.3％，TC/HDL-C比值下降17.6％。炎性标志物下降与血脂谱及动脉僵硬度之间存在相关性。ESR下降值与TC/HDL-C下降值，TG下降值及平均baPWV的下降值之间呈线性关系。SLEDAI下降值与平均baPWV下降百分数之间存在明显的线性关系。控制混杂因素后，ESR下降值与TC/HDL-C下降值，TG下降值及平均baPWV下降值仍然相关。控制年龄及血压因素后，SLEDAI下降值仍与平均baPWV下降值相关。
　　基础研究部分:本实验中，我们收集了10名女性患者的血浆标本，中位年龄为28岁。随访1年后患者的SLEDAI下降绝对值为9(3.0)，平均baPWV下降百分数为15％。SLE疾病活动期与缓解期计较，有24种HDL相关蛋白发生下调，23种HDL相关蛋白发生上调。多种与急性炎症相关的蛋白丰度在疾病缓解后降低，其中包括apoA-4，apoC-3，脂多糖结合蛋白，SAA1，SAA2和FIBA。随着SLE患者疾病活动度下降，SAA1下降62％，伴随ESR下降74％，平均baPWV下降15％。另外谷胱甘肽过氧化物酶3(GPX3)及对氧磷酶1(PON1)出现上调或者上调的趋势。
　　结论:
　　①本研究在CSTAR平台基础上描述了SLE患者传统危险因素的患病率，知晓率，治疗率及控制率以及临床心血管疾病和亚临床动脉粥样硬化的现患率，提供了中国SLE患者的流行病学资料。
　　②随访研究描述了新发临床心血管疾病和亚临床动脉粥样硬化的发病率，并构建了中国SLE患者CIMT增长的预测模型。
　　③与一般人群比较，SLE患者比同龄人表现为动脉硬化早期增高及明显加速的现象。亚组分析发现，绝经期前及绝经期后动脉硬化增高的相关危险因素不同，提示心血管受累病生机制在SLE不同病程阶段存在差异。
　　④SLE患者疾病活动与血脂谱及动脉僵硬度间存在正向关系。通过降低炎症活动，可明显降低SLE患者的心血管疾病风险。
　　⑤随着SLE患者炎性活动程度明显下降及动脉僵硬度下降，HDL相关蛋白组分得到改善。降低炎症活动，可能改善SLE患者HDL的心血管保护功能。

目录

声明

队列研究技术路线

基础研究技术路线

摘要

前言

参考文献

第一部分 人群研究部分

一、系统性红斑狼疮早发动脉粥样硬化研究

横断面研究部分

队列研究部分

参考文献

二、系统性红斑狼疮动脉僵硬度及危险因素分析

病例对照研究部分

参考文献

纵向研究部分

参考文献

第二部分 基础研究部分 系统性红斑狼疮HDL蛋白组分研究

资料与方法

结果

讨论

参考文献

总结及展望

局限性

中英文缩略词

附录

综述

个人简历

致谢