甲状腺功能影响心血管疾病患者心肌损害和远期预后的研究

摘要

本文主要从以下三部分展开论述：
　　第一部分：甲状腺功能影响急性心肌梗死患者心肌损害及远期预后的研究
　　目的:本研究旨在评估甲状腺激素水平与AMI患者心肌损害、他汀药物负荷后血脂水平的相关性，以及甲状腺功能异常对AMI患者长期预后的影响。
　　方法:本研究为前瞻性队列研究研究，原始队列入选以“急性心肌梗死”诊断入院的患者1757例，根据入选排除标准纳入1112例患者进入分析集。心肌损害的程度以CKMB和cTnⅠ的最高值来评估，取对数值以获得正态分布，分别表示为log-CKMB和log-cTnⅠ。将他汀治疗强度分为低、中等、高三个不同等级，在不同强度他汀治疗背景下探索甲状腺激素水平与他汀负荷后血脂指标的相关性。主要研究终点为主要不良心脏事件（MACE）（包括院内全因死亡、心肌梗死、住院期间的再次血运重建）。
　　结果:1112例AMI患者根据其FT3水平分为5个组(＜1.79pg/mL;1.80-2.42pg/mL;2.43-2.67pg/mL;2.68-2.95pg/mL;＞2.96pg/mL)。共计有222例患者(20％)出现各种类型的甲状腺功能异常，其中以单纯FT3下降为表现的“低T3综合征”是最为常见的类型（90人，8.1％），其次是以TSH下降而T3、T4正常为特征的“亚临床甲状腺功能亢进”（73人，6.6％），以TSH升高而T3、T4正常为特征的“亚临床甲状腺功能减退”（51人，4.6％）和临床甲状腺功能减退（8人，0.7％）。FT3与log-CKMB(r=-0.251，P＜0.001)和log-cTnⅠ(r=-0.287，P＜0.001)存在明显负相关。另外，FT3还与代表炎症反应状态的高敏C反应蛋白存在较强程度的相关性(r=-0.469，P＜0.001)。LVEF作为心功能指标，与FT3存在正相关(r=0.191，P＜0.001)。其他甲状腺激素(FT4和TSH)则未发现与上述指标存在相关性。在中、高强度他汀治疗背景下，FT3与总胆固醇(中等剂量:Liner Coeff=-0.105，P=0.031;高剂量:Liner Coeff=-0.172，P=0.029)及低密度脂蛋白胆固醇（中等剂量:Liner Coeff=-0.082，P=0.001;高剂量:Liner Coeff=-0.113，P=0.005）存在显著相关性。在低强度他汀治疗背景下，未发现甲状腺激素与血脂指标的相关性。在两年随访中，较低水平的FT3(＜1.79pg/mL和1.80-2.42pg/mL两组)是MACE独立预测因子(HR:3.37，95％Ch1.66-6.85;HR:2.28，95％CI:1.23-4.20)。根据TSH水平进行生存分析发现，TSH升高组(TSH＞4.78IU/L)的患者MACE风险显著增加(HR:2.133，95％CI:1.22-3.72)，而TSH下降组(TSH＜0.55IU/L)的患者死亡风险没有统计学意义上的升高(HR:1.545，95％CI:0.91-2.61)。
　　结论:急性心肌梗死患者FT3水平与患者心肌损害标记物和炎症标记物负相关，而与患者心功能呈正相关。在中、高强度他汀治疗负荷后，急性心肌梗死患者FT3下降与总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平升高有关。在长期随访中，低FT3和高TSH均是心血管不良事件的独立危险因素。
　　第二部分：甲状腺功能对扩张型心肌病患者心功能及远期预后的影响
　　目的:本研究旨在评估甲状腺功能对扩张型心肌病患者心功能及远期预后的影响。
　　方法:本研究为前瞻性队列研究，原始队列入选2010年1月至2011年10月就诊于阜外医院的532例扩张型心肌病患者，经过入选排除标准筛选后，最终由458例患者进入随访分析。主要研究终点为全因死亡，定义为任何原因导致的自然死亡。次要研究终点为心源性死亡，定义为猝死、心衰导致的死亡、恶性心律失常导致的死亡以及心梗引起的死亡。采用Kaplan-Meier图、单因素和多因素Cox模型分析FT3水平、TSH水平及甲状腺功能状态对患者预后的影响。
　　结果:根据患者的甲功水平，458例扩张型心肌病患者被分为6组，其中，临床甲亢组因人数过少而剔除(n=3)。发生率最高的甲功异常为亚临床甲减(n=41，占9％)，其次为亚临床甲亢(n=35，占7％)、低T3综合征(n=17，占4％)及临床甲减(n=12，占3％)。NYHAⅢ-Ⅳ的患者相对于NYHAⅠ-Ⅱ的患者fT3水平显著降低(2.89±0.45vs2.68±0.54，P=0.05)而log-TSH显著升高(2.18±0.36vs2.30±0.45，P=0.02)。两组间的fT4没有显著差异。log-TSH水平升高和FT3水平下降均是心功能恶化的独立预测因子;采用Stepwise法筛选单因素分析中P值小于0.05者进入多因素分析，结果显示，log-TSH(HR:2.189，95％CI:1.217-3.938)、fT3(HR:0.483，95％CI:0.301-0.775)以及肾功能不全(HR:2.045，95％CI:1.077-3.882)是心功能恶化的独立预测因子。低FT3是全因死亡的显著预测因子(HR3.18，95％CI:1.96-5.16，P＜0.001;见表3)。TSH升高是死亡的强预测因子(HR:2.828，95％CI:1.902-4.206)，TSH降低对全因死亡没有显著影响(HR:0.883，95％CI:0.426-1.827)。多因素分析中，全因死亡的最强的预测因子为临床甲减（HR:4.189，95％CI:2.118-8.283），其余依次为低T3综合征(HR:3.147，95％CI:1.558-6.355)和亚临床甲减(HR:2.869，95％CI:1.817-4.532)。亚临床甲亢对全因死亡没有显著影响(HR:0.973，95％CI:0.469-2.018)。
　　结论:在原发性扩张型心肌病患者中，FT3水平降低和TSH水平升高均与患者心功能恶化存在相关性。甲状腺功能异常（低T3综合征、亚临床甲减、临床甲减）是原发性扩张型心肌病患者全因死亡和心源性死亡的独立危险因素。
　　第三部分：甲状腺功能对原发性扩张型心肌病患者心肌纤维化和心肌灌注/代谢损害的影响
　　目的:本研究利用心脏核磁共振和心肌核素显像手段，探讨甲状腺激素水平与心肌纤维化和灌注/代谢异常的相关性。
　　方法:入选2010年1月至2011年10月就诊于阜外医院的71例原发性扩张型心肌病患者。采用心脏磁共振延迟强化(late gadolinium enhancement，LGE)评估心肌纤维化，采用99mTc-MIBI SPECT显像评估心肌灌注，采用18F-FDG PET显像评估心肌代谢。磁共振及核素影像利用17节段模型进行半定量分析，将心肌分为6个基底段、6个中段和5个心尖节段。根据灌注/代谢图像的不同特点将心肌节段分为4组:正常灌注/代谢，灌注/代谢不匹配，灌注/代谢轻中度匹配，灌注/代谢完全匹配。LGE类型分为三组:无延迟强化、壁间强化（延迟强化位于心肌壁内，呈线状或斑片状，未累及心肌全层）和透壁强化（延迟强化累及心肌全层）。主要研究终点为全因死亡，次要研究终点为心源性死亡。
　　结果:将所有患者按照FT3四分位划分为以下四组:Quartile1组（＜2.53pg/mL，n=20）;Quartile2组(2.53pg/mL-2.76pg/mL,n=16);Quartile3组(2.77pg/mL-3.19pg/mL,n=18); Quartile4组(＞3.19pg/mL，n=17)。从Quartile1到Quartile4，随着FT3水平的升高，LGE节段的比例出现显著的下降趋势(23.53％，16.54％，5.22％，3.11％;P＜0.001)，灌注异常节段的比例也存在下降趋势(20.88％，16.54％，14.05％，9.69％;P＜0.001)。对于代谢异常节段而言，Quartile3的发生比例显著低于Quartile1和Quartile2(8.82％，7.35％vs1.63％;P=0.032)。Quartile4的代谢异常节段相对于Quartile3略有升高，但没有统计学意义(4.84％ vs1.63％; P=0.83)。Logistic回归分析中，FT3是患者出现LGE强化的唯一的危险因素(OR:0.180，95％CI:0.059-0.550)。对于心肌灌注异常，FT3在单因素模型中的OR值为0.38(95％Ch0.146-0.991)，多因素模型中为0.172(95％CI:0.040-0.738)。对于心肌代谢异常，FT3是多因素模型中唯一有意义的预测因素(OR:0.338，95％CI:0.126-0.910)生存分析中，根据患者是否存在LGE强化以及FT3水平(中位数2.77pg/mL)，将或按着分为以下四组:LGE阴性+FT3≥2.77，LGE阴性+FT3＜2.77，LGE强化+FT3≥2.77，LGE强化+FT3＜2.77。LGE强化+FT3≥2.77(HR:4.966，1.851-8.658)和LGE强化+FT3＜2.77(HR:8.623，95％CI:3.626-16.438)是死亡的独立危险因素。
　　结论:在原发性扩张型心肌病患者中，FT3水平下降与心室心肌节段纤维化和心肌灌注/代谢异常的比例存在显著相关。低FT3和LGE阳性均是原发性扩张型心肌病患者远期死亡率的危险因素，两者联合可更好的预测死亡风险。

目录

英文缩略词表

摘要

前言

参考文献

第一部分 甲状腺功能影响急性心肌梗死患者心肌损害及远期预后的研究

背景

资料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 甲状腺功能对扩张型心肌病患者心功能及远期预后的影响

背景

资料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

第三部分甲状腺功能对原发性扩张型心肌病患者心肌纤维化和心肌灌注／代谢损害的影响

背景

资料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述 甲状腺激素及其模拟剂在心血管疾病治疗中的应用

个人简历

致谢

声明