异位生发中心在原发干燥综合征合并肾小管间质病变中的作用初探

摘要

原发干燥综合征(primary sjogren syndrome，pSS)是累及多系统的常见自身免疫性疾病，病理基础是自身免疫性上皮炎。肾脏是受累靶器官之一，以肾小管间质受累为主，表现为间质性肾炎和肾小管酸中毒。但目前缺乏大样本量临床病理研究，机制并不清楚。慢性炎症刺激下靶器官内会形成异位淋巴样组织，进一步形成异位生发中心（ectopic germinal center，EGC），是B细胞在局部抗原驱动下增殖分化，获得产生高亲和力抗体能力的场所。研究证实涎腺EGC形成与干燥综合征发病机制，临床病理指标及预后相关，但目前尚未见在在包括肾脏在内的pSS内脏受累中的研究。涎腺EGC炎症反应中，浆细胞样树突细胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)和髓系树突细胞(myeloid dendritic cell，mDC)募集是始动因素，CXCR5和白细胞介素21(Interleukine-21，IL-21)介导的B细胞迁移活化是关键环节，涎腺中白细胞介素17A(Interleukine-17A，IL-17A)等炎症因子同时参与EGC炎症反应和上皮细胞损伤，可能是连接二者的桥梁，但这些因子在pSS肾损害中的作用，及其与pSS肾脏临床病理和预后关系并不清楚。pSS在远端肾小管的损伤靶点包括H+-ATPase和钠氯共转运蛋白等，但近端肾小管损伤靶点还不明确。Megalin和Cubilin是近端肾小管刷状缘上多种蛋白重吸收的受体，其表达降低是遗传性Fanconi的特点，但在pSS合并Fanconi机制中的作用，及与EGC的关系尚无研究。
　　目的:
　　1.回顾性观察pSS合并肾小管间质病变(pSS-TIN)患者的临床病理特点、治疗和转归，初步分析影响其临床和预后的相关因素;
　　2.评价pSS-TIN患者肾间质淋巴细胞浸润，EGC形成和树突细胞表达，观察外周血和肾组织pDC和mDC差异，观察CXCR5和IL-21的表达特点，初步分析其与临床及预后的相关性;
　　3.初步观察pSS-Fanconi患者肾间质EGC形成，IL-17A表达与近端小管蛋白转运子Megalin和Cubilin损伤的相关性。
　　方法:
　　1993年1月至2015年6月间在北京协和医院住院，经肾活检确诊临床资料完整的pSS-TIN病例（64例），收集其临床、病理及随访资料，主要终点事件定义为终末期肾病（长期透析≥3个月）或死亡，次要终点事件定义为针对肾功能治疗有效或部分有效。对肾脏病理:肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化进行半定量分析。对肾组织连续切片分别行CD21、BDCA-2、DC-SIGN、CXCR-5、IL-21、IL-17、Megalin和Cubilin等免疫组化染色，Megalin免疫荧光染色，分析其分布特点及相互关系，和临床病理及预后的相关性，电镜观察近端肾小管上皮细胞损伤。
　　用流式细胞学方法检测pSS伴肾脏受累(pSS-Renal)、pSS不伴肾脏受累(pSS-Only)和健康对照组(Health-Control)外周血pDC(Lin-(l)-HLADR+CD123+)和mDC(Lin-(l)-HLADR+CD11c+)比例。连续变量以均值±标准差表示，计数资料以构成比表示，以P＜0.05为具有统计学显著性。
　　统计软件为SPSS17.0(IBM，USA)。正态分布连续变量比较应用t检验，单因素方差分析(ANOVA);非正态分布连续变量比较应用秩和检验，样本构成比的比较应用Fisher精确检验，单因素相关分析中正态分布变量用Pearson相关分析，非正态分布变量用Spearman相关分析，回归分析采用单因素或多重线性回归方法，生存分析用Kaplan-Meier方法和COX比例风险模型。
　　结果:
　　1.pSS-TIN患者的临床病理特点及预后
　　64例pSS-TIN患者以女性为主（男/女1∶9），平均年龄41.1±12.7岁，常以口眼干、多尿和发作性软瘫等起病。与pSS合并膜性肾病组(pSS-MN)比较，患者淋巴结肿大、肺脏受累、关节肿痛、白细胞及血小板减少等多系统受累比例较低，但贫血突出(56.3％)，IgG水平更高（25.86±7.08 vs.21.94±7.99g/L，p=0.008）。酸中毒(70.4％)和低血钾(71.0％)常见，24小时尿蛋白定量0.85±0.66g，eGFR56.3±29.5ml/min/1.73m2，eGFR与年龄和血沉水平负相关，与血红蛋白水平平行，血碳酸氢根浓度与抗Ro/SSA阳性负相关。
　　病理提示存在一定程度肾小球硬化(17.7±20.4％)，与pSS-MN相比肾小管萎缩（评分2.12±0.87）和肾间质纤维化（评分2.13±0.93）较重，伴有不同程度淋巴细胞浸润。肾小管间质病变程度与肾小球硬化指数和eGFR负相关。年龄、肾小球硬化指数和肾小管间质慢性病变程度是影响肾功能的独立预测因素(R2=0.633)。
　　患者大多接受糖皮质激素(93.8％)或联合免疫抑制剂(45.3％)治疗，中位随访时间38.0(15.0，78.5)月，治疗1年后平均eGFR恢复到72.3±26.7ml/min/1.73m2，3年依然较稳定。针对肾功能的总治疗有效率为59.4％，部分有效率为18.8％。肾活检时eGFR是预测治疗结局的独立危险因素。
　　2.pSS-TIN患者肾脏EGC形成的评价和炎症反应机制初探
　　65.6％的pSS-TIN患者肾脏可见密集灶性淋巴细胞浸润，与无密集淋巴细胞浸润组比较，该组肾脏病变活动指数偏低(15.9±8.0 vs.21.1±6.7，p=0.012)，但远端肾小管酸中毒比例更高(75.7％ vs.41.2％，p=0.013)且程度较重(血HCO3-17.3±4.9 vs.20.6±4.4mmol/L，p=0.023)。CD21+标志的EGC存在于15.6％患者，与eGFR呈正相关。肾组织EGC附近可见BDCA2+pDC和DC-SIGN+ mDC浸润，同时外周血pDC和mDC比例低于健康对照，mDC比例还低于pSS-Only组。EGC存在时不仅pDC表达增加，且肾组织CXCR5表达也增加，并集中分布在毗邻血管周围。pSS-TIN患者肾脏IL-21表达强度也明显高于pSS-MN组和其他原因引起的间质性肾炎患者。
　　3.EGC介导pSS近端肾小管上皮损伤的效应机制初探
　　pSS-Fanconi患者骨痛、低钾血症和低磷血症较突出，激素及免疫抑制治疗1年后eGFR升高25.7％±15.1％，病理表现为不同程度的肾间质纤维化，肾小管萎缩和炎细胞浸润，电镜下可见近端肾小管上皮细胞刷状缘脱失，紧密连接消失，胞内线粒体变性，自噬体堆积等改变。其近端小管Megalin和Cubilin表达较pSS-TIN组显著降低(0.10±0.02vs.0.14±0.01, P=0.095;0.05±0.01 vs.0.10±0.01, P=0.008)。伴有EGC形成时，间质可见IL-17A+细胞浸润，且肾小管IL-17A染色阳性与Megalin的表达下降具有相关性。
　　结论:
　　在本研究条件下观察到:
　　1.pSS-TIN患者表现为肾功能损害、酸中毒和多种电解质异常;年龄、肾小球硬化指数和肾小管间质慢性病变程度与eGFR独立相关;激素和免疫抑制剂治疗反应良好，肾活检时eGFR是影响肾功能预后的独立危险因素;
　　2.pSS-TIN患者肾间质有不同程度淋巴细胞浸润，可形成EGC，伴有来自外周血的pDC和mDC募集;EGC内和毗邻血管CXCR5+细胞表达增加;间质IL-21表达也高于非干燥所致间质性肾炎患者;
　　3.pSS-Fanconi患者近端肾小管Megalin和Cubilin表达降低，伴有EGC形成，IL-17A与Megalin降低相关。

目录

缩略词表

摘要

前言

第一部分 原发干燥综合征合并肾小管间质病变的临床病理特点

第二部分 异位生发中心参与原发干燥综合征肾小管间质病变的炎症反应机制

第三部分 异位生发中心介导原发干燥综合征近端肾小管损伤效应机制初探

讨论

结论

参考文献

附录

综述

个人简历

致谢

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