“一站式”杂交全主动脉弓修复术与全弓替换+支架象鼻手术在治疗Debakey Ⅰ型主动脉夹层中期疗效对比研究

摘要

本文从以下几个方面进行论述： 第一部分 “一站式”杂交全主动脉弓修复术应用于高风险DeBakeyⅠ型主动脉夹层人群安全性和有效性评价:单中心7.5年经验 目的:本研究目的为评估微创杂交全主动脉弓修复术(one-one-stop hybrid Z0 totalaortic arch repair，一站式HTAR)在治疗高危DebakeyⅠ型主动脉夹层(IAD)患者的安全性和中远期疗效。 方法:回顾性分析前瞻性收集的120例接受HTAR的IAD患者（紧急/急诊手术，97例，80.8％），包括外科应用人工血管对升主动脉（0区）进行替换和主动脉弓腔内修复两个步骤，主要观察终点为早期复合不良事件包括:围手术期死亡，永久性神经功能障碍和出院时需要血液透析的肾功能衰竭。为探索复合终点和近中期总死亡的危险因素，对术前和术中变量进行多因素分析。 结果:平均体外循环时间134±46分钟（四分位间距102-163分钟），平均主动脉阻断时间为56±26分钟（四分位间距38-65分钟）。植入支架的平均长度为197±7mm(范围160-207mm)，平均直径为34±1mm(范围32-38mm)。所有患者没有发生支架移植物移位。手术过程中3例患者出现支架近端Ⅰ型内漏，3位均为急性IAD患者，术中采用短支架和球囊扩张技术对3例患者进行了治疗，术中造影和术后CTA证实3例患者支架近端内漏消失。早期(30天或住院期间)总死亡率为9.2％(n=11)。复合终点发生率为11.7％(n=14)。在多变量分析中，脏器缺血是复合终点事件发生(优势比[odd ratio，OR]，4.789;95％CI，1.362-16.896;P=0.015)的独立预测因子;既往脑血管意外(OR，13.74;95％CI，2.330-81.039;P=0.004)和心肌缺血时间(OR，1.038;95％CI，1.015-1.061;P=0.001)是早中期死亡独立预测因子。中位随访3.4年，总生存率为84.7％;5年免于晚期主动脉不良事件（包括再次性主动脉干预和内漏）的发生率为93.1％。各段主动脉真腔直径均显著增加，胸支架段(14.4±6.5mm至29.7±5.3mm，P＜0.001)，支架下端胸主动脉(14.2±6mm至21.6±7.2mm，P＜0.001)和腹主动脉(11.7±4.8mm至17.4±4.1mm，P＜0.001)。 结论:本研究表明，接受一站式HTAR的IAD患者获得了安全且持久的结果。围手术期死亡率和永久不良事件发生率未因患者高龄和较多合并症而增加。一站式HTAR在不使用深低温停循环的前提下为IAD高危患者提供了一个可行的“微创”治疗方案，获得可接受的早期和中期结果。不断发展的杂交全主动脉弓修复方法可能会扩大腔内技术治疗高危IAD患者的适应证。 第二部分 用于DebakeyⅠ主动脉夹层的主动脉弓修复术:“一站式”杂交全主动脉弓修复术与全弓替换+支架象鼻手术的中期疗效对比研究 目的:旨在评估和比较杂交全主动脉弓修复术(one-stop hybrid total aortic repair，一站式HTAR)和支架象鼻(frozen elephant trunk，FET)+全主动脉弓部置换(totalarch replacement，TAR)技术(FET+TAR)在治疗Ⅰ型主动脉夹层(DebakeyⅠ aorticdissection，IAD)早、中期疗效。 方法:回顾性收集2010年1月至2015年12月期间，在阜外医院接受一站式HTAR患者116例和接受FET+TAR患者613例。接受HTAR被定义为A组，接受FET+TAR被定义为B组，两组都进行了各种主动脉相关的伴随手术。主要终点是院内或术后30天内或出院后早期主要复合不良事件(early major compositeadverse events，EMCAEs:包括围术期死亡率，永久性神经功能损害和需血液透析的肾功能衰竭）和中期主要复合不良事件(mid-term major composite adverseevents，MMCAEs:包括全因死亡，脑卒中和主动脉破裂)。 结果:与B组相比，A组患者合并Bentall手术比例较少(25.1％ vs7.0％，P＜0.001)，而冠状动脉移植比例较高(12.2％vs6.7％，P＜0.041)，体外循环时间(124[102-171]vs185[152-220]，P＜0.001)和主动脉阻断时间(96[80-115]分钟vs149[38-65]分钟，P＜0.001)明显缩短。A组围术期死亡率8.7％(10/116)，B组9.3％(57/613，P=0.841)，两组相比未见见统计学差异。A、B组术后EMCAEs发生率相似(17.4％vs17.4％，P=0.993);A组和B组MMCAEs发生率相似(19.8％ vs15.7％，P=0.543)。与B组相比，A组停留在重症监护室时间延长(5[2-7]小时vs3[2-5]小时，P＜0.001)，A主动脉干预率较高([2.6％比0.5％]，HR=6.954，[95％CI，1.549-31.215，P=0.011])。多因素分析显示，年龄(10年-单位，OR，1.632，95％CI[1.304-2.040]，P＜0.001)，女性(OR，1.672，95％CI[0.999-2.798]，P=0.050)，术前肾功能不全(OR，6.057，95％CI[2.812-13.045]，P＜0.001)和体外循环时间(10分钟-单位，OR，1.131，95％CI[1.091-1.173]，P＜0.001)独立预测EMCAEs。 结论:尽管一站式HTAR组患者年龄偏大，合并症偏多，但并没有增加早期和远期死亡率及不良事件的发生率。这些结果说明使用一站式HTAR技术避免了深低温停循环，同时减少了体外循环和主动脉阻断时间，减少了对患者手术创伤，治疗高危IAD患者安全且持久，中期结果不劣于FET+TAR。但一站式HTAR长期疗效评估仍然需要更长期的随访研究和前瞻性随机对照试验来验证。 第三部分 通过倾向评分匹配对“一站式”杂交全主动脉弓修复术与全弓替换+支架象鼻手术治疗DebakeyⅠ主动脉夹层中期结果疗效分析 目的:本研究通过倾向评分匹配来评估一站式杂交Z0区全主动脉弓修复术(one-stop hybrid total aortic arch repair，一站式HTAR)与支架象鼻(frozen elephant trunk，FET)+全主动脉弓部置换(total arch replacement，TAR)技术(FET+TAR)在治疗DebakeyⅠ型主动脉夹层(DebakeyⅠ aortic dissection，IAD)的效果。 方法:2010年1月至2016年12月期间，共有729例IAD患者在单一心血管研究所进行了全主动脉弓修复术（排除了半弓或部分弓重建手术、合并无主动脉相关心脏手术的病例、马凡等患者）。本研究使用倾向评分匹配方法，将符合纳入匹配标准的116例HTAR和613例FET+TAR按1:1比例进行匹配，最终共有83对患者完成了匹配。然后，本研究比较倾向匹配组(83例一站式HTAR和83例FET+TAR)之间的早期和中期结果。主要终点是早期复合不良事件(early majorcomposite adverse events，EMCAEs)和中期主要复合不良事件(mid-term majorcomposite adverse events plus，MMCAEs+:术后全因死亡，脑卒中，主动脉破裂和主动脉再次干预）。 结果:与FET+TAR组相比，一站式HTAR组EMCAEs率和手术死亡率(30天或住院期间)较低，接近达到统计学差异(16.9％ vs28.9％，P=0.067和8.4％ vs18.1％，P=0.073)。匹配分析显示，FET+TAR和一站式HTAR患者中位随访时间（年）分别是3.04(1.36，4.11)和3.28(1.13，5.30)，FET+TAR与一站式HTAR相比，MMCAEs+发生率([28.9％ vs18.1％]，HR=1.844，[95％CI，0.886-3.839,P=0.102])升高但未达到统计学差异，全因死亡率([24.1％ vs13.3％]，HR=2.078，[95％CI，0.925-4.670，P=0.077])升高接近统计学差异，脑卒中发生率、主动脉破裂或突然死亡发生率和主动脉被再次干预发生率相似，与FET+TAR相比，一站式HTAR组3年生存率较高，差异接近统计学差异(88.6％比76.9％; P=0.056)。 结论:在当代情况下，传统和杂交全主动脉弓修复术均获得可接受的早中结果。比较这两种不同的手术治疗方案是具有挑战性的，匹配分析显示一站式HTAR与FET+TAR具有接近的中期结果，EuroSCORE高评分区组患者，一站式HTAR患者远期效果明显优于FET+TAR患者，个性化选择手术方式可为患者提供最佳效果。在高风险人群中，杂交手术方案有可能成为传统方法的最优替代方案，但是在临床实践中需要结合实际的主动脉弓部解剖、病灶参数和患者风险背景等精准的选择最佳治疗策略。同时，杂交技术需要进一步的发展才能成为一种更为优越的选择。

目录

摘要

前言

第一部分“一站式”杂交全主动脉弓修复术应用于高风险DeBakey Ⅰ型主动脉夹层人的安全性和有效性评价：单中心7．5年经验

引言

一、材料和方法

二、结果

三、讨论

四、研究局限性

五、结论

第二部分Debakey Ⅰ主动脉夹层的主动脉弓修复术：“一站式”杂交全主动脉弓修复术与全弓替换+支架硬象鼻手术的中期疗效对比研究

引言

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

四、局限性和展望

五、结论

第三部分通过倾向评分匹配对传统和杂交全主动脉弓修复术治疗Debakey Ⅰ主动脉夹层的中期结果客观分析

引言

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

四、研究局限性

五、结论

六、总结和展望

参考文献

综述 主动脉杂交技术治疗累及弓部主动脉夹层的相关研究

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