右胸后外侧、正中开腹二切口食管癌全系膜切除术的学习过程分析

摘要

背景和目的：　　食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率高，预后较差，在中国以胸中段食管鳞癌为主，总的5年生存率约为18%[1]。食管癌的治疗手段包括手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等，外科手术切除是治疗食管癌的首选治疗方案。目前食管癌切除常见的术式有左胸后外侧一切口食管癌根治术（Sweet手术），右胸后外侧、正中开腹二切口食管癌根治术（Ivor-Lewis手术），左颈、右胸后外侧、正中开腹三切口食管癌根治术（McKeown手术），微创食管癌根治术（MIE）。目前关于食管癌的手术入路选择尚未形成统一标准。选择食管癌手术入路需要考虑肿瘤的位置、大小、淋巴结转移情况、术后并发症等因素及手术医生的经验、技巧甚至手术的器械和设备等。Sweet手术可单一切口完成胸腹部手术操作，具术中损伤少、手术时间短及出血量少等优势，但对上纵隔暴露欠佳，难以清扫上纵隔淋巴结，特别是左右喉返神经旁淋巴结；McKeown手术通过颈部、胸部、腹部三个切口完成手术，可较为彻底的清扫淋巴结，但术后并发症多，尤其是吻合口瘘及喉返神经损伤发生率较高，而双侧喉返神经损伤又是食管癌术后患者死亡的主要原因之一。Ivor-Lewis手术通过右胸、上腹部两个切口完成手术，胸部术野暴露佳，可彻底行标准现代二野淋巴结清扫，同时在右侧胸腔内完成食管胃吻合，吻合口瘘的发生率少于McKeown手术，是西方国家最主要的食管癌术式，近年来在国内逐渐推广应用。但食管癌手术步骤复杂，手术难度大，术后并发症发生率高，手术医生需要完成一定手术量及分析手术学习过程，积累经验与技巧，才能达到手术的娴熟及平稳。本文通过回顾性分析2015年10月至2018年10月由同一外科手术组医师完成Ivor-Lewis手术的74例患者的一般临床资料、手术情况及术后并发症，并探讨Ivor-Lewis手术的要点及难点，分析其学习曲线，为准备实施该术式的医师提供经验与借鉴。　　方法：　　1、选2015年10月至2018年10月由本科室同一组医师自初始开展Ivor-Lewis手术后，连续完成的右胸后外侧、正中开腹二切口食管癌全系膜切除术74例。按手术时间先后顺序均分为A、B两组，每组37例。记录并比较两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结总数量、左、右喉返神经旁淋巴结清扫数量、术后住院时间、拔除胸管时间、术后并发症等临床资料。　　2、采用SPSS16.0行统计学分析，计量数据均以均数±标准差（(x)±s）表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布的计量资料比较用秩和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确法，以P<0.05为差异有统计学意义。　　结果：　　1、两组患者一般资料比较全部74例患者手术均顺利完成，A、B两组在患者年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤分期、病理分型等比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。　　2、两组患者手术情况比较A组术中出血量为（179.7±110.0）ml，显著高于B组的（106.8±65.8）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组清扫淋巴结总数量为（15.5±6.2）枚，少于B组的（20.1±8.5）枚，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组清扫右侧喉返神经旁淋巴结数为（1.460±1.48）组,少于B组的（2.460±2.07）枚，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B两组在手术时间、清扫左侧喉返神经旁淋巴结数、术后拔除胸管时间、术后住院时间等对比差异均无统计学意义（P均＞0.05）　　3、两组患者并发症比较全组74例患者术后总并发症发生率为20.27%（15/74），其中肺部感染11例（A组9例，B组2例）、心律失常1例（A组1例，B组0例）、术后出血1例（A组1例，B组0例）、术后吻合口瘘2例（A组1例，B组1例）；A组肺部感染发生率明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B两组在心律失常、术后出血、吻合口瘘、乳糜胸发生率等方面对比差异均无统计学意义（P均＞0.05）。　　结论：　　1、Ivor-Lewis术式治疗胸中、下段食管癌可兼顾食管病灶的广泛切除、胸内完整的淋巴结清扫和较低的术后并发症。　　2、Ivor-Lewis术式的入路、解剖层次及操作流程与其他食管癌术式有较大差别，存在一定的难点，其学习需要一定手术例数及在手术过程中不断积累经验和提高手术技巧才能达到学习曲线的平稳期，本研究发现完成初始37例Ivor-Lewis手术后，学习曲线趋向平稳。　　3、通过总结手术经验与技巧，掌握Ivor-Lewis手术的要点及难点后，手术安全性及手术质量得到明显改善。

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