腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)与经腹括约肌间切除术(ISR)的临床对比研究

摘要

目的：通过对腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)与经腹括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)两种手术方式治疗低位直肠癌的对比研究，探讨和对比两种手术方式的可行性、有效性、安全性、卫生经济学意义、手术的优势及不足。　　方法：根据纳入排除标准选取2015年1月-2017年1月之间，我院收治的低位直肠癌患者共80例，按数字随机表法随机分为TaTME组和ISR组。患者纳入标准：(1)术前肠镜及病理学活体组织检查证实为直肠癌;(2)年龄18-85岁;(3)排除局部复发以及有远处转移者;(4)肿瘤距离齿状线≤5cm;(5)直肠肿瘤直径≤5cm;(6)无肠梗阻、肠穿孔;(7)经MRI或EUS(超声内镜)诊断临床分期为T1-3NxM0，肿瘤未侵及肛提肌或外括约肌;(8)手术前肛门功能正常，括约肌收缩功能正常的患者;(9)无论是否已接受新辅助治疗;(10)通过医学伦理委员会同意，病人及家属提供书面知情同意。排除标准：(1)神志不清、无法正常沟通者或精神障碍者;(2)合并存在肠梗阻或合并肠穿孔患者;(3)合并结直肠多源发癌;(4)不同意纳入本次研究或依从性差的患者;(5)术前评估有凝血功能异常、肺部感染、重度肺功能障碍等手术禁忌症;(6)肛门狭窄的患者;(7)括约肌收缩功能异常的患者;(8)年龄小于18岁或者大于85岁;(9)肿瘤分化程度为低分化的患者。患者入组后经仔细评估，包含病史采集、查体、肛门功能评估、血液分析、血生化、肿瘤标记物、血凝常规、双下肢动静脉超声、肠镜、胸部后前位X线片、全腹部增强CT、盆腔增强MRI等。完善术前检查和术前准备后，TaTME组采用腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术，ISR组患者采用腹腔镜辅助经腹括约肌间切除术。采集入组患者的资料：性别、年龄、既往史、麻醉方式、手术方式、手术持续时间、切口的长度、出血量、是否输血、肿瘤下缘距齿状线距离、吻合口距齿状线距离、肿瘤大小、病理分型及分期、淋巴转移情况、术中是否探查到远处转移情况、手术并发症、术后恢复情况、术后疼痛、肛门排气时间、住院天数、住院费用、术后并发症等，进行对比分析。　　结果：两组患者在年龄、性别、体重指数、肿瘤下缘距齿状线距离、ASA分级、术前临床T分期等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。两组患者均顺利完成手术，无中转开腹。TaTME组的手术时间267.98±46.2分，ISR组250.03±37.19分，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。TaTME组术中出血量55.38±15.54ml，ISR组16.5±13.02ml两组间差异无统计学意义(P=0.07)。TaTME组术中输尿管损伤、阴道损伤各一例，ISR组无输尿管损伤和阴道损伤，两组间差异无统计学意义(P=0.31)。TaTME组有35例患者术中行末段回肠预防造口，ISR组有38例患者术中行末段回肠预防造口，两组间差异无统计学意义(P=0.23)。TaTME组有1例患者术中输血，ISR组有2例患者术中输血，两组间差异无统计学意义（P=0.56）。术后开始进食时间TaTME组为1.65士0.66天，ISR组为2.5±1.13天，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。术后首次下床活动时间TaTME组为2.8±0.88天，ISR组为3.6±1.3天，两组间差异有统计学意义（P=0.02）。住院时间TaTME组为10.63±1.73天，ISR组为13.2士1.42天，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。TaTME组住院期间总费用3.47±0.89（万元），ISR组为4.48±0.64（万元），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者吻合口并发症比较差异无统计学意义(P=0.64)。两组患者术后发生盆腔脓肿、尿潴留、切口感染、深静脉血栓并发症比较差异无统计学意义。TaTME组术后无发生肠梗阻患者，ISR组有4例，差异有统计学意义(P=0.04)。TaTME组术后肛门疼痛患者1例，ISR组有6例，发生病例数明显低于ISR组，与ISR组相比有统计学意义（P=0.04）。两组患者手术标本均符合直肠癌TME根治手术的标准，肿瘤平均直径、术后标本肿瘤远端距远切缘距离、淋巴结检出数及阳性数、环周切缘比较均无统计学意义。两组TNM术后病理分期差异均无统计学意义(P=0.53）。两组患者组织分化程度差异无统计学意义(P=0.36）。两组患者Wexner评分术前均为0分，TaTME组术后6月评分为8.31士3.32，12月评分为5.48±1.85，ISR组术后6月评分为10.97±2.56，12月评分为5.97±1.99，TaTME组术后6个月Wexner评分明显低于ISR组(P＜0.05），两组差异有统计学意义，提示术后6个月TaTME组肛门功能优于ISR组。术后12个月两组患者Wexner评分指标之间的差异无统计学意义（P=0.29）。同一组患者术后12月与术后6月的Wexner评分下降，提示肛门功能随着时间的推移在逐渐恢复。两组患者术后6个月Kirwan分级提示术后肛门功能均有不同程度的下降，但TaTME组优于ISR组，差异有统计学意义（P=0.02）。两组患者术后远处转移、局部复发例数、1年及2年生存率比较，差异均无统计学意义。　　结论：(1)TaTME治疗低位直肠癌是安全可行的手术方式，与ISR相比术后开始进食时间更早、首次下床活动时间更快、住院时间更短、总费用更低，没有增加术中、术后并发症发生率，在术后恢复有优势，节约了费用，减轻了患者经济负担;(2)TaTME术后肛门疼痛感明显的患者更少、早期肛门功能更好，该手术可以让低位直肠癌患者不仅保住了肛门，更保证了肛门的功能，生存质量更好。(3)TaTME手术可以达到肿瘤根治性切除的治疗效果，其短期疗效与传统ISR手术相当。

目录

摘要

前言

1 研究对象

2 术前准备和评估

3 手术方式

4 术后辅助治疗

5 观察指标

6 统计学方法

结果

1 一般情况

2 手术操作及术后情况

3 手术后并发症情况

4 手术后病理学情况比较

5 肛门功能情况比较

6 术后局部复发、远处转移、短期生存率比较

讨论

1 经肛门全直肠系膜切除术与括约肌间切除术发展历程及两种手术方式的主要区别

2 经肛门全直肠系膜切除术与经括约肌间切除术手术操作及术后恢复情况

3 术后并发症情况

4 手术后标本病理学情况

5 肛门功能情况比较

6 术后局部复发、远处转移、短期疗效比较

7 不足和需要改进的方面

结论

参考文献

英文缩略词表

致谢

括约肌问切除术与经肛门全直肠系膜切除术在低位直肠癌保肛术中的应用 综述

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