不同切口选择在三孔胸腔镜下肺叶切除手术中的对比研究

摘要

随着全世界人口不断增长和人口老龄化，癌症的发病率和死亡率越来越高。2017年据我国国家癌症中心发布，肺癌的发生率及病死率都高居第一位。随着现代社会CT检查的普及，越来越多的早期、中期肺癌得以被发现。在现今非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的治疗领域，尤其是对于早期、中期NSCLC的治疗，外科手术治疗仍被公认的最有希望临床治愈的治疗手段，但是具体到对于手术的方案选择时仍存在争论。目前医学界普遍认同的外科治疗策略是:对于全身条件尚可的NSCLC患者，推荐行肺叶切除+系统性淋巴结清扫的手术方式，而对于一般情况较差，或肺部多发多处病灶的患者，可酌情采用亚肺叶切除手术治疗。　　自上个世纪90年代电视胸腔镜手术(VATS)出现以来，胸腔镜肺叶切除手术已在临床逐渐推广，目前已发展成为胸外科手术治疗早期、中期NSCLC的首选方式。胸腔镜下肺叶切除手术方式也十分多样，现在临床上最为常用、有效且便利的手术方法为三孔胸腔镜下肺叶切除+系统性淋巴结清扫。三孔胸腔镜手术的优点在于:1、术中可立体定位手术区域;2、主操作、副操作孔器械协调配合，不易出现误操作副损伤;3、扶镜手操作简便，视野清晰;4、便于彻底有效的进行系统性淋巴结清扫等。但同时在存在不足之处:1、相对单孔或单操作孔胸腔镜手术，增加切口相对增加了手术创伤;2、术中对肋间神经的损伤较大，术后疼痛及局部皮肤感觉异常现象较常见。　　目的:在针对NSCLC患者进行的三孔胸腔镜手术中，通过选择不同位置的切口，探索寻找出一种既安全有效，又能减少创伤的三孔胸腔镜手术方式，最大限度地提示患者术后的舒适度程度。　　方法:选择自2016年11月至2017年10月入院的150例早期、中期非小细胞肺癌患者，经术前检查评估后临床诊断肺癌后决定实施外科手术治疗。均由单一治疗组实施胸腔镜下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫手术治疗。研究将治疗对象随机分为3个组别进行手术，分组标准如下:A组采用常规三切口胸腔镜手术入路，将三个切口设置在不同的三个肋间隙;B组手术将副操作孔及观察孔设置在同一肋间，副操作孔采用2cm切口，保证术中通过腔镜下切割吻合器;C组手术同样副操作孔及观察孔设置在同一肋间，但副操作孔采用5mm穿刺针，术中仅允许通过吸引器、超声刀等小部件手术器械。评价指标:比较两组患者的手术时间、术中总出血量、术中淋巴结清扫个数及阳性率，术后第1天引流量、引流管留置时间，手术并发症及术后住院时间等量化指标。利用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后第1天、第3天、第14天、第30天的疼痛情况。数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用卡方检验，以p＜0.05时差异表示有统计学意义。　　结果:三组患者在年龄、性别、肿瘤的具体部位、术后TNM分期以及病理学类型等一般临床情况无显著的统计学差异(p＞0.05)。手术时间、术中出血量、术后第1天引流量、术中淋巴结清扫情况及术后胸腔闭式管留置时间、术后住院天数、术中术后并发症发生率等比较均无统计学差异(p＞0.05)。在术后患者疼痛评分方面，在手术后第1天，三组患者在疼痛方面并无明显区别(p＞0.05);术后第3天，C组患者在术后疼痛方面明显优于其他两组患者并具有统计学差异(p＜0.05);术后14天时，C组患者疼痛轻于A组患者(p＜0.05)，而B组患者与其他两组相比均无明显差异(p＞0.05);术后30天时，A组患者切口疼痛情况明显高于其他两组患者(p＜0.05)。　　结论:通过研究我们发现:1、三孔胸腔镜手术术式安全、有效，采用三孔术式在操作上术者在利用自身双手立体定位的帮助术者更好的判断手术目标区域的位置，减少术中副损伤;2、手术中，将副操作孔的位置与观察孔设置在同一肋间隙时，既不会影响手术操作便利性，又可减少对不同肋间神经的刺激;3、在副操作孔的使用上，若使用5mm穿刺套管针，从而避免类似腔镜下切割吻合器、腔镜下双关节卵圆钳等较大手术器械的反复通过及位置调整，在一定程度上既能减少对局部肋间肌群及壁层胸膜的直接物理损伤，也能减轻对局部肋间神经所带来的刺激，同时总体不影响手术操作及术中淋巴结清扫，在术后早期可有效减轻手术所带来的疼痛不适。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

资料与方法

一、临床资料

二、手术器材

三、手术方法

四、评价指标

五、统计学方法

结果

一、手术情况

二、一般情况比较

三、术中、术后情况比较

四、术中、术后并发症比较

五、术后VAS评分

六、术后生存情况随访

讨论

一、胸腔镜手术的发展历史

二、电视胸腔镜手术治疗肺癌的解剖基础

三、肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术式在NSCLC患者外科治疗中的地位

四、不同的切口选择对胸腔镜手术的影响

五、不同切口选择在三孔胸腔镜手术中的对比体会

六、本研究存在的局限性

结论

参考文献

综述：胸外科腔镜技术的发展演变

发表论文情况

致谢