重症急性胰腺炎院内一体化SOP的拟定及其临床应用研究

摘要

目的：　　重症急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)是急诊与危重病学科常见的急危重症，以急性腹痛、腹胀、高热，循环或者肾脏衰竭为主要临床表现，起病急，进展迅速，短时间内往往会出现脓毒性休克和/或多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，死亡率高达30-50％。上海市急诊ICU质控中心挂靠单位长征医院急救科组织相关专家拟定了SAP院内急诊ICU康复一体化标准诊治流程(standard operating procedure，SOP)，并进行单中心研究，与未实施SOP一体化诊治流程前临床病例做对比，观察所拟定的SOP临床应用效果，并提出进一步完善方案，探讨其合理性与可推广性。　　方法：　　结合上海长征医院急救科20余年重症急性胰腺炎诊治临床实践，参阅国内外相关文献与指南进展，特别是2012年亚特兰大标准，依托上海市急诊ICU质控中心，组织一部分质控专家，与长征医院急救科、胰腺外科、感染科、感控办、超声介入等院内外相关专家一起，于2015年6月经过反复研讨自拟SAP院内急诊ICU康复一体化SOP。并于2015年7月开始全部实施一体化SOP。选择长征医院2015年7月至2017年1月间收治的42例符合SAP诊断标准的患者为研究对象，全部按照SOP治疗流程设为研究组，其中男性29例、女性13例，平均年龄（44.56±14.66）岁。选择2014年1月至2015年6月间收治40例符合SAP诊断标准的患者做为对照组，其中男性27例、女性13例，平均年龄(42.28±12.86)岁。记录患者SAP的病因、基本生命体征、血淀粉酶、白细胞计数与分类、C反应蛋白（CRP）、降钙素原(PCT)、血乳酸、血糖、动脉血气分析、肌酐、尿NGAL等指标（取入院24h内监测最差值），上腹部CT、APACHE-Ⅱ评分（入院24h内检测的最差值）以及腹腔压力（膀胱压）。对比两组患者入院72小时、1周前后APACHE-Ⅱ评分、体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP、PCT、血淀粉酶、血糖、上腹部CT等变化情况，同时比较两组患者乳酸变化以了解微循环受损情况，比较两组患者氧合指数变化了解肺损伤情况，比较两组患者肌酐与尿NGAL变化了解肾损伤情况，比较两组患者腹腔压变化了解腹腔间隔综合征及胃肠功能受损发生情况;比较两组患者MCTSI评分了解胰腺严重程度;比较两组患者住院时间、ICU停留时间、病死率以及相关并发症情况，评价总体临床效果。　　结果：　　从临床应用实际看，两组患者在性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分无统计学差异(P＞0.05);从病因学上看，82例SAP患者中，38例(46.34％)由严重创伤引起，25例(30.48％)系胆源性引起，13例(15.85％)属于高脂血症引起，6例(7.3％)无明确原因。其中，13例高脂血症引起SAP中，研究组占10例(76.92％)，对照组仅3例(23.08％)。研究组和对照组的治疗有效率、住院时间（天）、ICU停留时间（天）分别是92.86％和72.5％(P=0.03)，42.88±11.37和50.45±11.416(P＜0.01)，17.55±6.39和26.55±7.59(P＜0.01);与治疗前相比，入院72小时前后对照组和研究组的体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血淀粉酶、血糖、乳酸分别是37.80±0.56和37.43±0.51(P＜0.01)、15.83±1.51和14.36±1.15(P＜0.01)、87.93±7.31和83.91±5.51(P＜0.01)、137.33±5.49和133.71±4.75(P＜0.01)、12.65±4.04和10.02±1.93(P＜0.01)、521.73±52.44和459.45±43.01(P＜0.01)、14.36±2.26和12.08±1.34(P＜0.01)、3.80±0.74和3.03±0.51(P＜0.01);入院一周后对照组和研究组患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血淀粉酶、血糖、乳酸分别是37.57±0.57和37.11±0.39(P＜0.01)、15.44±0.86和12.25±0.91(P＜0.01)、83.81±5.42和78.40±3.43(P＜0.01)、131.61±6.96和104.81±12.72(P＜0.01)、9.07±1.47和5.26±1.52(P＜0.01)、93.45±11.75和93.46±14.90(P=0.09)、10.46±1.36和7.82±0.95(P＜0.01)、2.09±0.96和1.25±1.05(P＜0.01);入院72小时和一周前后对照组和研究组患者氧合指数分别是264.93±30.65和286.19±21.00(P＜0.01)、263.45±43.66和296.90±33.92(P＜0.01);入院72小时和一周前后对照组和研究组患者肌酐分别是378.53±89.09和291.43±87.58(P＜0.01)、183.23±70.52和113.76±51.47(P＜0.01);入院72小时和一周前后对照组和研究组患者尿NGAL分别是315.78±66.97和199.60±32.62(P＜0.01)、107.70±18.34和93.33±13.23(P＜0.01)。入院72小时和一周前后对照组和研究组患者MCTSI评分分别是8.05±1.13、7.38±0.80(P＜0.01)和7.43±0.71、4.94±1.10(P＜0.01)。入院72小时和一周前后对照组和研究组患者腹腔压分别是14.78±3.04、11.76±4.07(P＜0.01)和9.73±2.56、6.95±1.83(P＜0.01);对照组和研究组患者自主排气时间、腹胀缓解时间分别是4.69±1.80和6.73±2.16(P＜0.01)、5.74±2.49和7.505±2.90(P＜0.01)。研究组和对照组在并发症（ARF、ARDS、腹水和胸水、腹腔间隔综合征、假性囊肿和胰腺脓肿）发生率依次是4.76％和20％(P＜0.01)、7.14％和22.5％(P＜0.01)、7.14％和20％(P=0.03)、4.76％和17.5％(P=0.02)、7.14和25％(P＜0.01)、4.76和25％(P＜0.01)。　　结论:　　1.拟定的重症急性胰腺炎急诊ICU康复一体化标准流程，可以优化重症急性胰腺炎急救程序，便于全程质控与信息化设定，提高急救效率，与国内首个急性胰腺炎多学科（multiple disciplinary teams，MDT）诊治共识意见基本符合。　　2.严重创伤是我中心重症急性胰腺炎首要原因，高血脂引起SAP比例增高，值得关注。　　3.重症急性胰腺炎院内急诊ICU康复一体化SOP强调早期液体复苏，缩短休克纠正间期，减少并发症。综合救治措施还包括大剂量乌司他丁抑制炎症反应，减少炎症因子风暴发生。人血白蛋白快速滴注，必要时随后静推速尿，可以改善胶体渗透压，减少组织水肿，防治急性呼吸窘迫综合征发生。全腹芒硝外敷，可减少组织渗出与水肿，降低腹腔压力，防治腹腔间隔综合征。生大黄灭菌溶液可减少氧自由基，改善肠道微生态，减轻肠道炎症反应，促进胃肠功能修复，减轻腹腔间隔综合征病情。因此，SOP流程可缩短休克复苏时间，减少并发症发生率，提高救治有效率，降低患者死亡率。

目录

声明

摘要

英文缩略词表

前言

第一部分重症急性胰腺炎院内急诊ICU康复一体化SOP的拟定

一、急性胰腺炎新分类标准

二、重症急性胰腺炎的严重评分

三、引起重症急性胰腺炎病因

四、重症急性胰腺炎院内一体化流程的设定

第二部分重症急性胰腺炎SOP流程的临床研究

一、资料与方案

二、结果

讨论

一、严重创伤是我中心重症急性胰腺炎重要致病原因

二、高脂血症作为重症急性胰腺炎致病因发病率逐年上升值得关注

三、SOP治疗可缩短休克复苏时间，减少并发症发生率，提高救治有效率，降低患者死亡率

结论

参考文献

综述

硕士在读期间参与的科研工作及发表的文章情况

致谢