预算软约束与医保基金支出——基于新农合数据的研究

摘要

不同层级政府之间的事权划分对城乡居民基本医疗保险的统筹层次、基金收支有重要影响。央地之间的“父子关系”，影响地方政府的预期，进而影响地方政府的行为。这就是所谓的“预算软约束”问题。这个问题在城乡居民基本医疗保险中是否存在？央地关系对城乡居民基本医疗保险基金支出有何影响？　　本文旨在通过考察城乡居民基本医疗保险中的央地关系是否会影响地方政府的控费行为，回答城乡居民医保基金中是否面临预算软约束问题。研究使用的数据为宏观数据，主要来自《中国财政年鉴》、《中国统计年鉴》以及《新型农村合作医疗信息统计手册》。　　本文首先考察城乡居民基本医疗保险中的央地事权责任，以及为保障事权责任的履行，中央对地方的转移支付问题，发现城乡居民基本医疗保险属于央地共同事权，中央和地方共同承担政府补助责任，中央政府综合考虑经济发展水平、上年度基金结余状况等，制定城乡居民医保政府补助标准。　　其次，本文构建了政府间转移支付的央地动态博弈模型，从理论上分析政府转移支付对地方政府行为的影响。依据地方政府财政实力状况，本文对比分析了中央先行、地方后行与地方先行、中央后行两种情况下地方政府行为的差别。理论分析表明，在城乡居民基本医疗保险中，旨在实现均等化目标的中央转移支付，对财政实力不同的地方政府影响不同，相比财政实力较强的地方政府，财政实力相对较弱的地方政府监督努力程度更低。在财政实力相对较弱的地区，中央转移支付导致地方政府降低监督努力程度，其结果是城乡居民医保基金结余较低，中央次年对其提供更多的转移支付。理论分析表明：城乡居民医保中存在预算软约束问题。　　理论结论在现实中是否成立？本文以新农合为例，首先以转移支付预期衡量预算软约束程度，运用一步系统广义矩估计模型（One-step Sys-GMM），考察新农合中是否存在预算软约束问题；其次以财政分权程度衡量预算软约束，运用固定效应模型（FE），考察不同财政状况对预算软约束程度的影响。实证分析表明，新农合基金面临着预算软约束问题，中央转移支付的增加，降低了地方新农合基金结余；财政分权程度越高，预算约束越硬。　　本文的研究结论如下。一、城乡居民基本医疗保险面临预算软约束问题。在城乡居民基本医疗保险中，中央旨在实现地区间基本公共服务能力均等化的转移支付，导致了地方政府的策略性行为：当地方预期到中央政府会根据上年度医保基金结余状况提供转移支付时，地方政府会降低监督努力程度，其结果是医保基金结余较低、中央政府对其提供更多的转移支付。二、财政实力不同的地方政府面临的预算软约束程度不同。地方财政实力是影响预算软约束程度的重要因素，财政分权程度越高、富裕程度越高的地区，其面临的预算约束越硬，相反，财政分权程度越低、越不富裕的地区，其面临的预算约束越软。　　为硬化预算约束，本文提出三点对策建议。一是严格遵守、认真贯彻落实预算法定原则，硬化中央政府预算约束，捆住中央政府随意救助地方政府的权力。二是在医保项目整合的基础之上，推进管办分开，在经办机构之间引入竞争机制，调动经办管理机构的控费动力。三是适当增加地方政府财政自主权，增强地方政府财政实力。　　本文有两点创新。一是城乡居民基本医疗保险涉及中央、地方、医保经办机构三者之间的关系，但预算软约束分析的通常是预算约束组织与援助组织两者之间的关系。鉴于地方政府拥有人事任免权，医保经办机构是地方政府的完美代理人，本文把地方政府与医保经办机构合二为一，考察中央转移支付对统筹地区医保机构控费行为的影响。二是传统预算软约束研究以中央富裕程度为切入点，研究地方政府的救助预期及其对地方政府行为的影响，而本文则以地方富裕程度为切入点，考察中央富裕程度既定的情况下，地方富裕程度对其被救助的预期以及行为的影响。

目录

声明

导论

一、研究背景与意义

二、文献综述

三、研究思路、方法与内容

四、创新与不足

第一章 概念界定与理论基础

第一节 概念辨析

第二节 理论基础

第二章 基本医疗保险中政府间关系

第一节 政府间基本医疗保险事权

第二节 医疗保险领域政府间转移支付

本章小结

第三章 预算软约束与转移支付

第一节 中央政府与地方政府目标函数

第二节 模型设定与分析讨论

本章小结

第四章 新农合基金结余和政府补助描述性分析

第一节 新农合基金结余现状分析

第二节 政府补助情况分析

本章小结

第五章 预算软约束与新农合基金支出

第一节 实证策略

第二节 预期与新农合基金结余

第三节 财政分权与新农合基金结余

本章小结

结论与对策建议

一、研究结论

二、对策建议

参考文献

在读期间科研成果

致谢