经单鼻孔-蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤的研究

摘要

目的：垂体腺瘤是常见中枢神经系统肿瘤之一，治疗以手术为主，临床上用于垂体腺瘤的手术方法有经颅和经蝶两种入路，而随着显微外科的不断发展，经单鼻孔一蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤目前已成为垂体腺瘤的首选手术入路，它更符合微侵袭观念的要求，具有创伤性小、安全性高、恢复快、并发症少等优点。但是由于经单鼻孔蝶窦手术入路深，视野狭小，许多操作非直视下完成，而且蝶鞍区周围有许多复杂重要结构，如果误伤颈内动脉、视神经、下丘脑或脑干等，会造成严重的后果。因此，本课题通过对该入路进行解剖学观察，测量相关解剖学数据，寻找解剖学标志，探讨该手术入路的解剖显露范围和可操作空间，为临床经单鼻孔一蝶窦手术入路安全切除垂体腺瘤提供解剖学资料；同时通过回顾分析总结采用经单鼻孔一蝶窦入路显微手术治疗62例垂体腺瘤患者的临床资料，探讨经单鼻孔.蝶窦人路显微手术切除垂体腺瘤的手术方法和疗效。 方法：取经10％福尔马林溶液固定的成人尸头标本20个，去除颅顶和大脑，保留视交叉、视束、鞍膈、垂体、垂体柄、海绵窦及颅底结构。显微镜下观察测量：鞍膈、鞍膈孔。沿正中矢状位剖开标本，观察蝶窦前壁鼻腔部形态；观察和测量蝶窦开口及其与中鼻甲、犁状骨游离面下缘(后鼻腔与咽部交界处)位置关系；蝶窦气化分型、中隔位置；鞍底及其与鼻中隔后缘上端、犁骨后缘、蝶嵴位置关系；颈内动脉及视神经管与蝶窦的毗邻关系；海绵窦、海绵间窦位置形态；对蝶窦口与犁状骨游离面下缘、鞍底、鞍结节中点、鞍背中点、颈内动脉和视神经颅口的直线距离进行测量。以前鼻棘为入路起点标志，用游标卡尺测量其至蝶窦口、至鞍底、颈内动脉和视神经的直线距离。对62例垂体腺瘤患者采用经单鼻孔一蝶窦入路显微手术治疗，术前进行影像学检查、内分泌学检查，术后复查相应指标，评价手术效果。 结果：(1)鞍膈孔呈圆形者14例，占70％，椭圆形者6例，占30％，90％的鞍膈孔径大于5 lnm。鞍膈平均厚度为0.18~0.08 mm，20％的鞍膈厚度小于0.1 mm。(2)蝶窦前壁鼻腔部呈弓状突起。(3)蝶窦开口呈椭圆形占90％，开口纵径5.83士1.59mm (3.50～10.02mm)，横径2.95dr0.64mm(1.50~4.34 mm)；圆形占lO％。 (4)蝶窦的气化类型：85％为全鞍型，其中有3例蝶窦气化向枕骨延伸(鞍枕型)，占全鞍型的17.6％。85％蝶窦均有中隔， 18.8％中隔居中。(5)鞍底骨质平均厚度为0.81m m士0.34 nllTl，其中，<1 mm者占70％，15％鞍底外形为平坦形。鼻中隔后缘上端与鞍底中部垂直相对，由此上端向上平均14.89 3.16mm为鞍底。犁骨后缘、蝶嵴与鞍底中部相垂直。(6)颈内动脉在蝶窦壁形成隆凸占45％，无隆起占55％，隆凸位于蝶窦侧壁后上方。(7)视神经管在蝶窦壁形成隆凸占70％，无隆起占30％，隆凸位于蝶窦侧壁前上方。(8)前海绵间窦、下海绵间窦和后海绵间窦出现率分别为80％、25％和15％。部分标本还出现基底窦、鞍背窦，有3例无海绵间窦，占15％。(9)前鼻棘至鞍底、蝶窦口、颈内动脉和视神经距离分别为70.20~0.98mm、57.29~0.68mm、69.66t 0.74mm、70.95士1.03mm。蝶窦开口至鞍底、视神经、颈内动脉、鞍背中点、鞍结节中点以及犁状骨游离面下缘(后鼻腔与咽部交界处)距离分别为14.62士0.80mm、13.25 0.99mm、14.38 0.82mm、15.03士1.21mill、25.24士1.08ram、17.21士0.59mm。(10)临床资料中肿瘤全切除52例，次全切除5例，大部分切除4例，1例部分切除。术后视力、视野较术前均有不同程度改善。术后无脑脊液鼻漏，无感染，无鼻部并发症，无死亡病例，无颅内出血等其它并发症。 结论： (1)蝶窦开口是定位蝶窦前壁重要的解剖标志，寻找蝶窦开口可以根据蝶窦前壁的弓状突起和犁骨游离面下缘与蝶窦开口位置关系，对难以找到蝶窦开口者，可以根据蝶窦前壁与中鼻甲位置关系确定蝶窦前壁。(2)鼻中隔后缘上端、蝶嵴、犁骨后缘与鞍底中部垂直相对，可作为确定鞍底中线的定位标志。在蝶窦内形成隆凸的鞍底骨板，可作为窦内鞍底确定的标志。(3)蝶窦前壁骨窗上界最好不要超越双侧蝶窦开口连线，否则易会打开鞍结节、蝶骨平台。鞍底向两侧扩大时要注意勿损伤颈内动脉海绵窦段。(4)前海绵间窦和下海绵间窦的位置在经单鼻孔-蝶窦入路手术的通路上，切开鞍底时可能出现严重的出血。 (5)国人鞍膈孔常较大，经单鼻孔一蝶窦入路垂体腺瘤显微手术中容易损伤蛛网膜而引起脑脊液漏。(6)临床上经单鼻孔.蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤能最大限度地保护脑功能、创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短，是一种有效的微侵袭手术方法。

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摘要

第一部分 经单鼻孔-蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的应用解剖研究

引言

1.材料与方法

2.结果

3.讨论

4.结论

参考文献

第二部分经单鼻孔-蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤

引言

1.资料与方法

2.结果

3.讨论

4.结论

参考文献

附图

附录