长宁家庭医生制度的政策实践及其影响的分析——基于利用与供给的考察

摘要

2009年随着新医改的实施，“保基本、强基层、建机制”成为医改工作的重心，社区卫生服务进入到新的改革与深化阶段，探索建立家庭医生制度是中国新医改的一个重要基础。家庭医生制度创新正是通过构建以家庭医生为核心、以社区服务为基础的有序、有效率的新型城市医疗服务体系，实现“引导有序医疗、改善疾病管理、控制医疗费用”的政策目标，从而解决当前我国医疗卫生服务领域的三大基础性问题——需求与供给的结构性失衡导致“看病难”问题日益严重、过度就医与诱导需求导致医疗费用增长和“看病贵”问题加剧、慢性病高发和人口老龄化对医疗服务模式转化提出要求。　　2011年国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，充分肯定了当前建立健全家庭医生制度的重要性和必要性，为深化社区卫生服务改革、建立家庭医生制度指明了改革的方向和目标。试点城市在此文件指导下逐步展开家庭医生制度建设的探讨和实践，但是因为各地社区卫生服务的发展基础不同，同时由于当前针对家庭医生制度建设缺乏系统性、科学性研究，导致各地在改革实践中对于推进家庭医生制度建设的政策目标、政策价值、政策逻辑以及服务内容、服务模式、服务体系、动力机制等政策设计问题尚未有清晰的认识和理解。因此，通过对家庭医生制度建设展开理论和实证层面的梳理与总结，以形成典型模式的理论扩散和经验示范效应就尤为重要。本文以长宁区作为典型案例，通过政策经验和实施效果的实证数据检验政策理念和理论模型，为我国深入推进全科医生制度建设提供可供借鉴和参考的制度模式，同时为制度实施提供相关政策建议。　　首先在长宁实践的基础上对实施家庭医生制度的政策逻辑和制度设计进行理论梳理和总结。研究认为长宁区的社区卫生服务改革在经历了标准化形态建设和全科服务模式改革之后，通过提升服务需求在社区居民中奠定了一定的群众基础，通过转变服务能力培养了一批具备基本全科知识和技能的全科医师，完成家庭医生制度建设政策逻辑路径的第一和第二阶段，为后期的家庭医生制改革创新夯实基础。在此之上，2009年底长宁区开始探索家庭医生制度建设，以家庭医生提供有价值的签约服务和居民之间建立契约关系作为主要的政策工作和政策抓手，通过一个体系和两个机制的构建探索实现三大政策目标。“一个体系”即通过建设“家庭医生工作室”和区域协同共享平台构建以家庭医生为核心的医疗卫生服务体系，合理界定工作界限和责任范围促使家庭医生对有限服务人群全权负责，同时通过协同服务提供资源、信息、技能和服务等方面的共享支持，完成第三阶段创新服务模式与第四阶段搭建协同平台的改革。“两个机制”即围绕契约服务建立权利与义务对等的选择竞争机制以及按人头支付的考核与激励机制，通过双机制的共同作用形成一种动力和激励机制，即家庭医生通过提供有价值的签约服务吸引居民签约并让渡出自由就诊权，从而实现引导有序就医、改善疾病管理和控制医疗费用的三大政策目标，同时，由医保根据居民的选择考核并支付家庭医生签约服务费，促使其产生进一步提高服务价值的动力，使家庭医生签约服务改革进入良性循环的可持续发展轨道，而这也是家庭医生制度建设所需经历的第五阶段。　　其次，通过机构调查以及对社区居民和家庭医生展开调查对家庭医生制度政策实施效果进行评价分析。调查显示，家庭医生制度实施一年内签约数量初具规模，签约居民下沉社区和有序就医已基本显现，各类疾病医疗费用低于同类非签约居民，慢性病管理的开展程度和实施效果均明显优于非签约居民，家庭医生签约服务改革的三大政策目标初显成效。同时，家庭医生整体在改革中对改革实施的预期信心尚可、参与改革的积极性较高，但个体差异明显，而在个人—组织契合的三个维度中，能力自评得分较高、改革认知水平一般、需求满足程度较低，尤其对工作回报最为不满。　　再次，基于签约服务利用与供给的角度从社区居民和家庭医生两个层面验证检验签约服务开展的内在动力机制。通过对社区居民签约意愿进行回归分析得出需求、知晓和评价是影响居民签约的主要原因，而当前签约的发展空间较大。另一方面通过构建结构方程模型验证了通过提高家庭医生的需求满足和改革认知水平可以借助工作预期的中介作用提高家庭医生工作参与的积极性，而当前需求满足尤其是工作回报的提升空间最大。最后，将签约服务的提供方和需求方结合起来，通过相关分析发现家庭医生工作参与水平较高的社区卫生服务中心的居民满意度水平、签约服务率和有效签约率也较高，验证了签约服务双动力机制之间的正向循环作用。　　最后，在以上研究基础之上，系统总结长宁区家庭医生制度建设中五个阶段的政策实施逻辑，提出扩大家庭医生优质服务的品牌示范效应、深化签约服务内涵建设、扩大签约服务覆盖范围、加强家庭医生的人才队伍建设和完善家庭医生团队的分配制度和双向转诊的激励机制建设等政策建议。

目录

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摘要

第一章 绪论

1．1 研究背景和研究意义

1．2 问题提出及章节安排

1．3 研究创新、不足及展望

第二章 文献综述、研究内容与研究方法

2．1 理论综述与国内外相关研究

2．1．1 相关理论研究与综述

2．1．2 国内外家庭医生制度相关研究现状

2．2 研究内容与研究框架

2．3 研究方法与技术路线

2．3．1 历史资料收集与文献回顾

2．3．2 定量问卷调查

2．3．3 定性访谈法

2．3．4 专家咨询法

第三章 社区卫生服务的政策演变及政策价值

3．1 我国社区卫生服务的政策演进与发展历程

3．1．1 我国社区卫生服务的酝酿和萌芽

3．1．2 我国社区卫生服务的产生与发展

3．1．3 我国社区卫生服务的改革与深化

3．2 我国社区卫生服务的发展现状与问题

3．2．1 发展迅速但整体水平滞后

3．2．2 全面铺开但各地发展不均

3．2．3 服务广泛开展但重医轻防

3．2．4 对改革认识不足、存在误区

3．3 深化社区卫生服务改革的现实意义与政策价值

3．3．1 三大医疗卫生问题对社区卫生服务发展提出新要求

3．3．2 探索建立家庭医生制度的现实意义和政策价值

3．4 本章小结

第四章 长宁社区卫生服务的发展及家庭医生制度建设

4．1 长宁社区卫生服务的发展及改革历程

4．1．1 长宁区社区卫生服务的形态标准化建设

4．1．2 长宁区社区卫生服务的发展与改革深化

4．1．3 长宁区社区卫生服务家庭医生制度建设

4．2 长宁家庭医生制度建设的政策目标与制度设计

4．2．1 家庭医生制度建设的政策目标

4．2．2 以家庭医生为主体的服务体系建设

4．2．3 权责明确对等的选择与竞争机制

4．2．4 人头包干支付的考核与激励机制

4．3 长宁家庭医生制度建设的制度实施与整体成效

4．3．1 体系建设

4．3．2 服务提供

4．3．3 政策效果

4．4 本章小结

第五章 社区居民签约与服务的认知、利用与评价分析

5．1 研究目的与研究方法

5．1．1 研究目的

5．1．2 研究内容

5．1．3 研究方法

5．1．4 问卷的基本分析

5．2 社区居民签约覆盖及签约人群分析

5．2．1 不同社区卫生服务中心居民的基本签约情况分析

5．2．2 不同人口学和社会学特征的居民的签约情况分析

5．2．3 不同家庭成员签约状况的居民的签约情况分析

5．2．4 不同健康状态的居民的签约情况分析

5．2．5 不同年均医疗花费的居民的签约情况分析

5．2．6 不同人群特征对居民签约情况的综合影响分析

5．3 社区居民对家庭医生制度的认知情况

5．4．1 社区居民对家庭医生制度基本概念的知晓情况

5．4．2 社区居民对家庭医生制度服务内涵的认知情况

5．4．3 社区居民对家庭医生签约服务内容的知晓情况

5．4．4 家庭医生制度的知晓情况对签约的影响分析

5．4 社区居民对社区卫生服务的利用情况

5．4．1 一般疾病的社区卫生服务利用情况分析

5．4．2 慢性病患者的社区卫生服务利用情况分析

5．5 社区居民对社区卫生服务的评价情况

5．5．1 对于社区卫生服务的基本评价

5．5．2 对于社区卫生服务的综合评价

5．5．3 居民对社区卫生服务满意度的影响因素分析

5．6 社区居民的签约意愿分析

5．6．1 未签约居民的签约意愿

5．6．2 居民不愿意签约的原因分析

5．6．3 未签约居民签约意愿的影响因素分析

5．6．4 已签约居民的续约意愿

5．7 本章讨论与小结

第六章 家庭医生参与签约服务的个人—组织契合研究

6．1 研究目的与研究假设

6．1．1 研究目的

6．1．2 研究假设

6．1．3 研究方法

6．1．4 问卷的基本分析

6．2 家庭医生的工作能力分析——个人—组织能力契合分析

6．2．1 能力契合的概念界定

6．2．2 家庭医生工作能力的测量

6．2．3 长宁区家庭医生工作能力的水平分析

6．2．4 不同人口学和职业特征的家庭医生对需求满足的分析

6．3 家庭医生的需求满足分析——个人—组织需求契合分析

6．3．1 需求契合的概念界定

6．3．2 家庭医生需求满足的测量

6．3．3 长宁区家庭医生需求满足的水平分析

6．3．4 不同人口学和职业特征的家庭医生对需求满足的分析

6．4 家庭医生的改革认知分析——个人-组织价值契合分析

6．4．1 价值契合的概念界定

6．4．2 家庭医生改革认知的测量

6．4．3 长宁区家庭医生改革认知的水平分析

6．4．4 不同人口学和职业特征的家庭医生对改革认知的水平分析

6．5 家庭医生工作能力、需求满足和改革认知的相关分析

6．5．1 不同工作能力的家庭医生与需求满足的分析

6．5．2 不同工作能力的家庭医生与改革认知的分析

6．5．3 家庭医生需求满足与改革认知的相关分析

6．5．4 家庭医生和机构的能力契合、需求契合和价值契合的综合分析

6．6 家庭医生的工作预期及影响因素分析

6．6．1 家庭医生工作预期的测量

6．6．2 长宁区家庭医生工作预期的水平分析

6．6．3 工作预期的影响因素分析

6．7 家庭医生的工作参与及影响因素分析

6．7．1 家庭医生工作参与的测量

6．7．2 长宁区家庭医生工作参与的水平分析

6．7．3 工作能力、需求满足、改革认知、工作预期和工作参与的相关分析

6．7．4 工作能力、需求满足、改革认知、工作预期和工作参与的路径分析

6．8 家庭医生工作参与与签约服务开展效果的关系

6．9 本章讨论与小结

第七章 家庭医生制度实施的政策逻辑与完善路径

7．1 家庭医生制度发展的政策逻辑与经验总结

7．1．1 家庭医生制度发展的政策逻辑及其启示

7．1．2 家庭医生制度政策实施的经验总结

7．2 家庭医生制度发展的完善路径与政策建议

7．2．1 深化签约服务内涵建设、扩大签约服务覆盖范围

7．2．2 抓典型、树标杆，扩大家庭医生优质服务的品牌示范效应

7．2．3 多渠道、全方位加强家庭医生的人才队伍建设

7．2．4 完善家庭医生团队的分配制度和双向转诊的激励机制

参考文献

附录

攻读博士学位期间发表的论文

后记

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