一种新的简单的盲探双腔支气管导管定位法的临床应用研究

摘要

单肺通气对于开胸手术或电视辅助下胸腔镜手术非常重要，因为单肺通气使手术侧肺塌陷便于手术野暴露，而且两侧肺隔离，避免手术侧肺分泌物或血液污染健侧肺.单肺通气三种方法:使用双腔支气管导管（double-lumem tubes DLTs)、单腔管或者封堵器。目前 DLTs常用。据文献报道，DLTs在传统盲探定位方法下位置不正确发生率高，而DLTs位置不正确可致缺氧及相关恶性事件，因此，正确的DLTs定位尤为重要。
　　目前，DLTs定位方法有两种，一种为盲探定位法，常用听诊法。听诊法简单，容易操作，判断双腔管的位置只需要听诊器而不需要特殊设备。但尽管用听诊法确认DLTs已“精确”到位，用纤维支气管镜检查可发现近一半甚至超过一半的错位率。大量的文献也表明听诊法不能排除DLTs插管过浅（部分DLTs支气管导管套囊疝入气管大于5 mm）与插管过深（DLTs支气管套囊阻塞左或右上肺叶支气管）两种情况，过浅起不到肺隔离作用，过深使上肺阻塞引起低氧血症。因此听诊法定位DLTs位置主观性强，可靠性差、准确率和安全性低。
　　另一种为可视下用纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope，FOB)定位的方法。具体操作方法为：先将DLTs插入气管内。插入左侧DLTs者，先将纤维支气管镜插入左侧导管，即支气管侧导管，将纤维支气管镜远端深入至左侧支气管，然后以纤维支气管镜为引导推进左侧DLTs的支气管侧导管进入左侧支气管，再将纤维支气管镜置入右侧导管，经右侧导管开口处可见到气管腔、隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的蓝色套囊，调整位置，使蓝色套囊上缘恰好处于隆突下；插入右侧DLTs者，先将纤维支气管镜插入右侧导管，即支气管侧导管，将纤维支气管镜远端深入至右侧支气管，然后以纤维支气管镜为引导推进右侧DLTs的支气管侧导管进入右侧支气管，然后推进或后退双腔管，使双腔管的支气管侧导管侧孔正对右上肺叶支气管，再将纤维支气管镜置入左侧导管，经左侧导管远端开口处可见到气管腔、隆突、左支气管开口及右支气管内已充气的蓝色套囊，适当调整DLTs位置，使蓝色套囊上缘恰好处于隆突下。上述各部位如未能窥视清晰，提示管端有错位现象，在FOB直视下调整管端位置，直到定位满意。改变体位后再次用FOB检查，确保手术过程管端处在正确位置状态。其位置正确的标准是：①通过气管侧导管，可以清晰的看到隆突和未插管的主支气管开口，同时蓝色小套囊（支气管套管套囊）恰好位于隆突水平；②通过支气管内侧导管，可以清晰的看到主支气管管壁，以及远端支气管开口。即左侧DLTs可以看到左上、下叶支气管开口；右侧DLT可以看到右中、下叶支气管开口，以及通过导管末端侧孔看到右上叶支气管开口。导管错位是指：插入位置与标准位置相差5mm以上。严重错位是指导管插入相反主支气管；导管插入过深，气管侧导管管口完全进入支气管内（可包括白色套囊）；导管插入过浅，支气管侧导管管口未进入主支气管内。纤维支气管镜定位准确率高，为DLTs定位的金标准。
　　但是，纤维支气管镜价格昂贵且并不总是方便使用，气道中血液或分泌物使其辨别DLTs的位置变得异常困难。为了避免以上不足，我们设计了一种新的简单的盲探DLTs定位方法，使其在不便应用或不能应用纤维支气管时使用。本研究的目的是观察这种新的简单的DLTs定位方法能否替代在不能或不便使用纤维支气管镜时定位左侧DLTs插管或右侧DLTs。
　　第一部分：
　　目的：观察这种一种新的简单的双腔管定位方法能否替代在不能或不便使用纤维支气管镜时定位左侧双腔支气管导管。
　　方法：88例患者，ASA I-III级，年龄52-82岁，适合左侧双腔支气管导管插管行单肺通气的胸外科手术患者被招募至此研究中，其中男性患者70例，女性患者18例。22例行右侧肺叶切除术，8例开胸探查术，58例为胸腔镜辅助下食管癌根治术。患者随机分为两组：I组或II组。在I组中，所有患者接受一种新的操作方法行左侧双腔支气管导管定位，即支气管套囊充气的方法；而 II组所有患者以传统的听诊法行左侧双腔支气管导管定位。随机化（1:1）按照计算机产生的数字代码进行，随后将其保存于不透明且标有数字的信封里。左侧支气管有损伤或阻塞必须绝对选择右侧双腔管患者、胸片显示有气管支气管树严重解剖畸形的患者、有上呼吸道感染的患者患者将排除在研究范围。
　　患者入室后常规监测心电图(ECG)、有创动脉血压、脉搏氧饱和度(SPO2)。根据患者胸片或胸部CT选择大小合适的左侧双腔支气管导管，组装左侧双腔支气管导管并充分润滑其支气管端以备用。
　　麻醉诱导后，由同一专职胸外科麻醉医生完成两组所有的双腔管插管与定位，然后由另外一位不知道所用双腔管插管定位方法的胸外科麻醉医生用纤维支气管镜检查定位的效果并记录下来作为观察指标，结果分为理想位置、错位、严重错位三个等级。检查结果如符合以下标准则定义为理想位置：从右侧导管观察支气管侧导管套囊上缘恰好位于隆突下，而从左侧导管可看到下级隆突，左上肺叶支气管以及更远的支气管未受阻；将错位定义为：为了纠正并使双腔管位于理想位置，在原先的位置基础上双腔管必须被推进或移出超过5 mm;将严重错位定义为左侧双腔管进入右侧支气管或支气管导管未进入左侧支气管，需要立即重新插管。
　　双腔管插管时间定义为从导管通过声门直至获得满意的双腔管定位，这个资料作为评价指标也应记录在案；还需要记录平卧位下纤维支气管镜检查与矫正双腔支气管导管至理想位置的时间。
　　手术完成后，患者转为平卧位并将双腔支气管导管支气管侧导管拔出至总气管，再次将纤维支气管镜置入以检查气道损伤情况，检查范围包括双腔支气管导管支气管侧导管前端下气管以及左侧支气管，损伤分级为：清晰、瘀点、紫斑和糜烂。
　　结果：共有88个患者招募入此研究，每组44例，两组间患者的年龄、体重、性别、ASA分级、双腔支气管导管型号差别无统计学意义(p>0.05)。I组插管时间为100(16.2) s，而II组插管时间为95.1(20.8) s，两者差别无统计学意义(p>0.05)；I组纤维支气管镜检查与纠正定位时间为22（4.8）s，而II组纤维支气管镜检查与纠正定位时间为43.6(23.7) s, I组纤维支气管镜检查与纠正定位较II组显著减少(p<0.05)。在平卧位时，I组44例患者中43例双腔支气管导管位置的纤维支气管镜检查结果为理想位置，成功率近98%，而II组44例患者中仅23例为理想位置，成功率为52%，两者区别具有统计学意义(p<0.05)；I组43例患者没有错位的病例，而II组44例患者中有20例发生错位，两组间差别有统计学意义(p<0.05)；两组各有一例发生严重错位的，都是因为首次将左侧双腔支气管导管支气管侧导管插入右支气管，后经纤维支气管镜引导插管成功。两组间气管、气管的损伤程度差别无统计学意义(p>0.05)。
　　结论：（1）这种新的盲探左侧双腔管定位方法具有快速、定位准确特点，显著提高了盲探下双腔管插管定位的成功率；（2）这种方法具有个性化（不需要考虑患者身高、体重）的特点（3）在缺乏纤维支气管镜或不能应用纤维支气管镜时替代应用此方法定位左侧双腔管的插管定位。
　　第二部分：
　　目的：观察应用一种新的简单的右侧双腔支气管导管定位方法行单肺通气时其插管定位准确率。
　　方法：46例患者，ASA I-II级，年龄44-76岁，适合右侧双腔支气管导管插管行单肺通气的胸外科手术患者被招募至此研究中，其中男性患者32例，女性患者14例。手术方式为胸腔镜下左侧肺叶切除术。患者随机分为两组：I组或 II组，每组23例。在I组中，所有的患者接受一种新的操作方法行右侧双腔支气管导管定位，而 II组所有患者以传统的听诊法行右侧双腔支气管导管定位。胸部 CT示右上肺叶支气管上壁影像层面距离隆影像层面小于一层（估计右上肺叶开口距隆突小于5mm)或者右上肺叶支气管上壁高于隆突者（右上肺叶支气管开口高于隆突）、有上呼吸道感染的患者、严重循环系统并存病患者将排除在研究范围之外。
　　在I组，右侧双腔支气管导管插管由专职胸外科麻醉医生操作。右侧双腔支气管导管的插管和定位步骤为：患者处于平卧位，麻醉医生以喉镜暴露声门使右侧双腔支气管导管支气管侧导管前端通过声门，当双腔管支气管侧导管套囊全部通过声门后，拔出双腔管自带管芯（此时不要移出喉镜），然后将双腔管整体向右旋转90o并将支气管套囊注射空气约5ml,然后将呼吸回路仅仅连接支气管侧导管，单独使支气管侧导管通气，继续向支气管方向缓慢轻柔推进，边推进边听诊左侧上肺呼吸音，直至左上肺呼吸音突然消失而只有右侧肺有呼吸音，此时停止继续推进双腔管。然后用划线笔在双腔支气管导管与上切牙的相交处作标记，在此处固定好双腔管勿使之移动，抽尽支气管侧导管套囊的空气后将双腔管再推进10mm,并将支气管侧导管套囊充气2-3 ml,此时手控呼吸（呼吸回路仅仅连接支气管侧导管），如右上肺呼吸音清晰，我们认为支气管侧导管前端开口位于右上肺叶支气管之上或者支气管侧导管侧孔正对右上上肺叶支气管；如听诊右上肺呼吸音不清晰，则每次退出1-2mm后听诊,直至右上肺呼吸音清晰，然后则固定双腔支气管导管。如果左肺能听到呼吸音，则支气管侧导管的前端未插入右主支气管，即支气管侧导管尚位于气管或错位进入左侧主支气管（罕见）。如果支气管导管前端位于气管，则双肺都可听及呼吸音；但如果右肺不能听及呼吸音而左肺能听及呼吸音，说明双腔管错位，插入左侧主支气管，此时则应抽尽支气管侧导管套囊空气，将支气管侧导管前端拔出至气管，再次重复前面的步骤直至定位满意，两次定位后仍不满意，则用纤维支气管镜引导定位。
　　在 II组，由同一专职胸外科麻醉医生用传统的方法行右侧双腔支气管导管插管定位。以下是双腔支气管导管插管及定位的方法：患者处于平卧位，麻醉医生以喉镜暴露声门使双腔支气管导管的支气管侧导管前端通过声门，当双腔支气管导管支气管侧导管套囊全部通过声门后，拔出双腔管自带管芯，然后将双腔管整体向右旋转90o，继续向支气管方向推进直至感觉到中等强度阻力。之后，麻醉医生用传统的方法确定双腔管的位置：将支气管侧导管套囊注射空气2-3 ml，手控呼吸使双肺通气听诊呼吸音，然后在分别夹闭双腔支气管导管支气管侧导管或气管侧导管前后听诊双肺呼吸音并调整双腔支气管导管至满意位置，即双肺通气时两肺呼吸音清晰，夹闭一侧导管，本侧肺听不到呼吸音，另一侧整个肺（特别是上肺）呼吸音清晰。
　　麻醉医生完成右侧双腔支气管导管插管定位并固定双腔支气管导管后，患者仍处于平卧位，由另一位不知道双腔支气管导管插管定位方法麻醉医生进入手术间行纤维支气管镜检查。检查者用超细的直径为2.8 mm的奥林巴斯纤维支气管镜首先置入气管侧（本研究中为左侧）导管，然后纤维支气管镜再置入双腔支气管导管支气管侧（本研究中为右侧）导管。检查结果如符合以下标准则定义为理想位置：纤维支气管镜通过双腔支气管导管的气管侧导管（左侧）可以看到气管隆突，无蓝色套囊遮盖，通过双腔支气管导管的支气管侧导管（右侧）可以看到右上、中、下肺叶支气管开口或者支气管侧导管侧孔正对右上肺叶支气管开口。将错位定义为：为了纠正并使双腔支气管导管位于理想位置，在原先的位置基础上右侧双腔支气管导管必须被推进或移出超过5 mm;将严重错位定义为右侧双腔管支气管侧导管前端在气管内或进入左侧支气管，需要立即重新插管。在完成纤维支气管镜检查后评估后，按照检查结果，有的双腔支气管导管可保持在原位，有的则需要调整。随后这位完成纤维支气管镜检查的麻醉医生将评估的结果记录在案。患者转为侧卧位后，宜再次纤维支气管镜检查以判断支气管导管是否有近端或远端移位，将这些资料记录下来以便分析.
　　我们将最初的双腔支气管导管插管时间定义为从导管前端通过声门直至获得满意的双腔管定位，这个资料作为评价指标也应记录在案。
　　所要收集的变量指标为：1）理想定位、错位和严重错位病例数；2）气管插管时间以及纤维支气管镜检查和纠正双腔管定位的时间。
　　结果：共有46个患者招募入此研究，每组23例，两组间患者的年龄、体重、性别、手术方式、双腔支气管导管型号差别无统计学意义。
　　I组插管时间为103.2(18.3) s，而II组插管时间为99.4(16.3) s，两者差别无统计学意义；I组纤维支气管镜检查与纠正定位时间为38.0（5.4）s，而II组纤维支气管镜检查与纠正定位时间为60.7(9.2) s, I组纤维支气管镜检查与纠正定位时间较II组显著减少。
　　I组23例患者中23例双腔管位置的纤维支气管镜检查结果为理想位置，成功率为100%，而II组23例患者中仅11例为理想位置，成功率为48.3%，两者区别具有统计学意义(p<0.05)；I组23例患者没有错位的病例，而II组23例患者中有12例发生错位，两组间差别有统计学意义(p<0.05)；两组均无严重错位病例（表3）。
　　结论：（1）这种新的盲探右侧双腔管定位方法具有快速、定位准确特点，显著提高了盲探下双腔管插管定位的成功率；（2）这种方法个性化（不需要考虑患者身高、体重）的特点；（3）在缺乏纤维支气管镜或不能应用纤维支气管镜时可替代应用于右侧双腔管的插管定位。

目录

声明

中英文缩略词/关键词对照

第一部分 研究背景

参考文献

第二部分 研究一、一种新的简单的盲探左侧双腔支气管导管定位法

1 背景

2 资料和方法

3 结果

4 讨论

5 结论

6 参考文献

第二部分 研究二、一种新的简单的盲探右侧双腔支气管导管定位法

1 背景

2 资料和方法

3 结果

4 讨论

5 结论

6 参考文献

第二部分 研究三、运用新方法提高盲探左侧双腔支气管导管插管定位教学质量

研究背景

1. 常用的双腔管定位教学方法

2 新方法在盲探双腔支气管导管插教学中的应用

3 新方法在左侧双腔管定位中的教学效果

参考文献

第三部分 总的结论

附录

致谢

综述:左侧双腔管定位是否应常规使用纤维支气镜的研究进展