基层医院慢性阻塞性肺病急性加重并肺动脉栓塞的临床分析

摘要

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种呼吸道系统慢性破坏性疾病,该病且具有发病率高、病死率高的特点,患者多为中老年人。不完全的气流可逆受限为COPD患者共有症状。通常表现呼吸系统方面疾病（咳痰、咳嗽、呼吸困难等）。COPD虽为呼吸道疾病，但至今仍然没有彻底有效的阻止患者肺功能下降趋势的措施，一旦确诊，需终身治疗。COPD的病因有很多，目前对于其机制还没完全清楚，作为基层医院的患者大多来自农村，大多数病患的教育水平偏低，对COPD缺乏充分的认识与了解，预防及治疗的意识不高，治疗依从性较低，他们往往只注意急性发作期疾病的治疗，但不注意稳定期疾病的长期维持治疗及预防，导致基层医院慢阻肺治疗控制率偏低。另外基层医生对哮喘和慢阻肺等疾病认认知不足，基层医疗单位诊疗设备不普及，新型有效的治疗药物没有及时到达基层医院也是基层医院慢性阻塞性肺疾病治疗控制率偏低主要原因。　　目的：　　采取 Wells和改良Geneva评分法对195例患者进行评分，对临床急性肺栓塞患者的病情程度的应用价值进行探究与分析。并对慢性阻塞性肺病急性加重和慢性阻塞性肺病急性加重并肺动脉栓塞的临床表现、实验室检查、影像学等进行临床分析与比较，进一步提高基层医院医生对肺栓塞的认识水平，为临床诊治提供理论支持。　　方法：　　选取2014年1月至2017年6月在我院呼吸科收治AECOPD患者900例，其中195例患者的急性加重（憋喘较前加重，伴有胸闷、心悸，咳嗽，咳痰量较前无明显增多，伴或不伴有发热）无法解释疾病缘由，按照CT肺动脉造影（CTPA）诊断结果将195例患者分为两组，其中AECOPD组患者136例 ，AECOPD 合并PE组患者59例，对两组临床症状、体格检查、诊断方法（实验室检查、影像学特征）等分别进行汇总分析。并以改良Geneva三水平评分、Wells评分方法对其患肺栓塞的风险度分级为低度、中度和高度可能3组。采用ROC曲线分析两种评分方法对195例患者肺血栓栓塞症（PTE）的临床诊断价值，以CTPA诊断结果为金标准，对各组患者的肺栓塞确诊率进行分析。　　结果:　　（1）改良Geneva评分<3分肺栓塞可能性40.37%（44/109）；4-10分89.19%（ 66/74 ）；≥11 分 100％（ 14/14 ）。肺栓塞的增加的可能性与评分成正相关， (P＜0.001)。Wells 评分 0-2 分的肺栓塞可能性 67%（ 69/103 ） ， 2-6 分 78.41%（69/88），＞6分100%（9/9），肺栓塞可能性与Wells评分高低有关，(P＜0.001)，其中改良的Geneva评分ROC的AUC为 0.8597±0.07018 （ P=0.001206＜0.01 ） ，以≥6.5分预测的灵敏度为62.3%,特异性为92.3%；Wells评分预测肺栓塞的ROC曲线下面积AUC为0.7269±0.09911（P=0.02009＜0.05），以≥2分预测肺栓塞，其灵敏度为61.6%，特异性为98.4%；两组线下面积AUC差异显著（p＜0.05)，具有统计学意义。　　（2）AECOPD组和AECOPD 合并PE组患者的平均年龄分别69.12±9.86岁和67.20±10.73岁，大多患者均有不同程度的呼吸系统疾病、胸闷、气短、心悸，部分患有头痛，腹痛、腹泄，咯血等症状，两组在临床表现无明显差异；　　（3）体格检查发现两组患者均出现双下肢不对称水肿现象，但并PE组8例（13.56%），无PE组2例（1.47%），有显著性差异；　　（4）实验室检查血气分析显示两组患者的PaCO2与PaO2无统计学意义但PaCO2低于基线值者无PE组16例（27.12%），并PE组12例（9.56%），具有显著差异；对于D-dimer含量分别为（263±59）μg/L及（612±192）μg/L，差异显著（p＜0.05）,具有统计学意义；　　（5）X线胸片检查无统计学意义；　　(6)心电图检测：根据Daniel心电图评分标准，无PE组和并PE组的正常者无明显差异，异常患者在窦性心动过速、完全性右束支阻滞、胸导联ST-T等症状方面无明显差异，但SIQⅢ TⅢ特征者分别为25例（ 18.38%）和32例（ 54.24%） ，具有显著差异（P＜0.05）具有统计学意义。　　（7）CT肺动脉造影检查结果，在合并肺栓塞59例患者中，其中53例患者表现不同程度的充盈缺损症状，显示患有右肺动脉显影不均有6例患者；　　（8）59例病PE组患者行心脏超声检查，直接征象20例具有右心系统栓子症状，间接征象表现有急性肺源性心脏病超声有56例，频谱多普勒显示4例伴重度三尖瓣返流伴随肺动脉压增高，其中53例为中度肺动脉高压， 6例为轻度肺动脉高压。　　（9）136例COPD组患者中有20例（14.71%）患者发现血栓者，对59例合并PE组行下肢静脉超声检查显示血栓大多分布在髂静脉及股静脉，且携带血栓高达45例（76%），两组具有显著性差异。　　结论：　　通过对临床资料的分析汇总，合并PE患者的危险因素主要为高血压、手术史、血栓栓塞既往史等， Wells和改良Geneva评分对PE的诊断也具有较好的临床参考价值，血气分析、D-Dimer、超声心动图及下肢静脉超声等检查可作为方便快捷的筛选指标，CTPA对诊断PTE准确可靠，具有重要的临床价值。在基层医院就诊病人大多为普通农民、收入低，文化水平较低，对肺栓塞的缺乏认识，预防意识差，诊治不及时、配合意识低下，基层医院及基层医生在临床工作中对于不典型的AECOPD患者，应谨慎地对其进行肺栓塞的风险评估，提高对肺栓塞的认识，使肺栓塞在发生的早期能够得到及时的相应的检查将有助于患者及时确诊，减少病死率。

目录

引言

研究内容与方法

1一般资料

2方法

2.1诊断选用标准

2.2入组方法

2.3 Geneva与Wells评分方法

2.4统计学分析

2.5诊断方法

2.6实验仪器

2.7 质量控制

结果

1一般临床资料

2改良Geneva和Wells评分预测结果

3主要临床症状和体征

4 59例并PE患者的危险因素

5实验室检查

5.1血气分析

5.2血浆D-dimer

6X线胸片检查

7心电图

8肺动脉血管造影

9超声心动图 59例合并PE患者行超声心动图主要测值

10下肢静脉超声检查

讨论

1 Wells评分法、改良Geneva评分法在PE患者中的预测价值

2双下肢浮肿等临床症状的改变对PE患者的提示意义及COPD合并PE患病者的易患因素分析

3血气分析预判AECOPD并PE的分析

4. D-dimer检查在肺栓塞病人的应用价值

5 X线胸片与AECOPD并肺动脉栓塞

6 AECOPD并PE患者的心电图改变

7 CT肺动脉造影诊断PE有重要价值

8 超声心动图于在肺栓塞病人诊断及治疗中的价值

9 双下肢静脉彩超预判肺动脉栓塞

10 本研究不足之处

结论

参考文献

综述:慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞症研究进展

综述参考文献

攻读学位论文期间的研究成果

致谢

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