儿童造血干细胞移植的围植入综合征及其相关因素分析和实验研究

摘要

本论文包括两个部分：（一）儿童造血干细胞移植的围植入综合征及其相关因素分析；（二）细胞因子在植入前综合征发生中的作用。　　第一部分儿童造血干细胞移植的围植入综合征及其相关因素分析　　围植入综合征（peri-engraftment syndrome，peri-ES）是造血干细胞移植（HSCT）早期的伴随症状，表现为非感染性发热、非药物所致的红斑性皮疹、腹泻和/或黄疸等临床症候群。peri-ES与急性移植物抗宿主病（aGVHD）、感染、慢性移植物抗宿主病（cGVHD）、长期生存（overall survival，OS）的相关性有待阐明。为此，本文对围植入综合征发生的相关因素及其对患儿预后的影响进行了相关性分析。　　目的：探讨围植入综合征的易发因素，与HSCT并发症的相关性和对患儿预后的影响。　　方法：回顾性分析2010年11月至2015年4月于苏州大学附属儿童医院行HSCT的62例患儿，其中异基因移植56例，自体移植5例，同基因移植1例；男孩37例，女孩25例；年龄在0.7-16岁，中位年龄8岁；体重在7-88kg，中位体重为25kg。异基因移植包括同胞全相合移植(sibling-matched transplantation，SMT)13例（单纯骨髓干细胞来源的5例，骨髓干细胞+外周血干细胞来源的7例，脐带血移植的1例），非血缘脐血移植(cord blood transplantation，CBT)20例，单倍体移植(haploidentical transplantation，HIT)23例（单纯骨髓+外周血干细胞来源4例，加入脐带血的移植19例）。　　回顾性分析围植入综合征的临床特点、发生时间。按peri-ES发生与否分为两组，比较HLA高分辨率分型相合度、KIR分型相合度、血型相合度、移植方式、预处理方案、是否体内去T细胞治疗与peri-ES的相关性；peri-ES与移植并发症的相关性；以及peri-ES对预后的影响。　　结果：　　1、peri-ES的发生率：移植的62例患儿中，总共有30例发生了peri-ES，脐带血移植、单倍体移植、同胞全相合移植中peri-ES的发生率分别为76.19％、52.17%、8.33%，自体移植、同基因移植不发生peri-ES。异基因移植的病例中使用了脐带血（包括脐血移植和参合脐血的单倍体移植）peri-ES的发生率高于未使用者（70%vs9.1%，P<0.001）。　　2、影响 peri-ES的因素：移植时体重较重、HLA-DQ位点不和、预处理方案为BU/TBI+CY、预防移植物抗宿主病（GVHD）的方案中未使用甲氨蝶呤（MTX）促进peri-ES的发生（P1<0.001、P2=0.006、P3=0.014、P4=0.009）。供受体血型相合程度、KIR分型匹配结果、输注的总的有核细胞数（TNC）、体内去T细胞治疗与peri-ES的发生无关。　　3、peri-ES对预后的影响： peri-ES与移植后II-IV度aGVHD、细菌性感染有关（P1=0.0042、P2=0.036），而与cGVHD、病毒性感染、真菌性感染、复发没有相关性（P3=0.351、P4=0.146、P5=0.230、P6=0.613）。Peri-ES组粒细胞植入时间（中位时间13天）与无peri-ES组（中位时间13.5天）差别无统计学意义。Peri-ES组的生存率（76.67%）与无Peri-ES组（90.63%）差别无统计学意义。　　结论：peri-ES最易发生在脐带血移植后，其次易发于单倍体移植，与移植时患儿体重较重、供受体HLA-DQ位点不合、预处理方案为BU/TBI+CY、GVHD预防治疗中未使用MTX相关。peri-ES与II-IV度 aGVHD、细菌性感染有关，但不影响移植患儿的总体生存率、复发率。　　第二部分细胞因子在植入前综合征发生中的作用　　植入前综合征（pre-engraftment syndrome，PES）是HSCT早期的伴随症状，表现为非感染性发热、非药物所致的红斑性皮疹、腹泻和/或黄疸等临床症候群。其发生机制尚不明确。现在被普遍接受的观点是植入前综合征由一系列“细胞因子风暴”介导发生。为此，本文通过 ELISA方法检测患儿血浆中 IL-2、IL-6、TNF-α水平的变化，阐明PES发生的机制。　　目的检测血浆 IL-2、IL-6、TNF-α在植入前综合征发生中的水平变化，揭示儿童造血干细胞移植植入前综合征的发生特点和机制。　　方法2013年06月至2014年12月于苏州大学附属儿童医院行造血干细胞移植的10例患儿，包括脐带血移植4例，单倍体移植5例（单纯输注骨髓干细胞及外周血干细胞的1例，加入脐带血的移植4例），同胞全相合移植1例；男性6例，女性4例；年龄在1.5-11岁，中位年龄6.5岁；体重在12-38kg，中位体重21kg。分别在干细胞输注前（移植当天）、移植后1周、2周、3周四个时间点收集外周血（EDTA抗凝血4ml），分离血浆-80℃冻存，ELISA方法检测各时间点血浆中 IL-2、IL-6、TNF-α水平的变化。　　结果发生PES的8例患儿，在移植当天、1周、2周、3周时血浆IL-6的水平分别为（5.465±1.878） pg/ml、（22.140±4.899） pg/ml、（10.390±0.1475） pg/ml、（6.279±0.683）pg/ml，移植后2周血浆IL-6水平较移植当天、移植后3周明显升高，且差别具有统计学意义（P1=0.0067、P2=0.0063）。未发生PES的2例患儿，在移植当天、1周、2周、3周时血浆IL-6的水平分别为（15.625±1.664）pg/ml、（10.868±5.383） pg/ml、（1.806±0.155）pg/ml、（3.609±1.427）pg/ml，呈逐渐下降趋势。血浆IL-2、TNF-α的表达水平在10例患儿中没有检测到。　　结论血浆IL-6在PES发生时出现一过性升高，可能参与了植入前综合征的发生。

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第一部分 儿童造血干细胞移植的围植入综合征及其相关因素分析

前言

对象和方法

一、研究对象

二、统计方法

结果

1. 围植入综合征的临床特征、分类与处理

2. 影响围植入综合征的因素分析

3． 围植入综合征与预后的关系

讨论

结论

参考文献

第二部分 细胞因子在植入前综合征发生中的作用

前言

对象和方法

一、研究对象

二、试验方法

三、统计方法

结果

1. 发生PES及未发生PES患儿的临床特征、分类与处理

2. 患儿移植后GVHD的发生情况

3. 患儿感染情况

4. 患儿预后情况

5. 血浆中IL-6水平的动态变化

6. 血浆中IL-2水平的动态变化

7. 血浆中TNF-α水平的动态变化

讨论

结论

参考文献

综述:植入前综合征的研究新进展

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攻读学位期间公开发表的论文及基金资助

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