2型糖尿病肾病患者心脏结构、BMI与其临床表现及肾脏病理相关性研究

摘要

背景：　　 糖尿病(diabetes mellitus，DM)是遍及全球的非传染性慢性疾病之一，近年来随着人们生活水平提高、饮食结构、生活方式改变及环境因素等的影响，DM发病人群在不断增加。　　 DM是系统性的疾病，可累及微血管和大血管病变，它们包括心脏、肾脏、神经系统在内的多个系统病变，如DM所致的高血压、冠心病、DN、糖尿病视网膜病交和周围神经病变等。T2DN患者常伴有心脏大血管受累，而心血管事件是导致DM患者死亡的主要因素。DM发生微血管病变时，常见的是DN临床综合征，主要表现包括不同程度的蛋白尿、GFR下降、代谢异常、高血压、微血管及大血管并发症等，流行病学资料及临床观察显示，心脏与肾脏病变之间存在着交互性，二者相互影响，相互促进，形成恶性循环，如果早期发现、积极治疗将遏制病程进展，延缓和减轻心脏与肾脏损害，避免心血管事件和肾衰竭的发生和发展，达到降低死亡率、提高病人的生存率的目标。　　 文献报道，DM患者微血管和大血管并发症的危险因素很多，主要有高血糖、高血压、高血脂、肥胖等。肥胖不但是胰岛素抵抗(IR)的始动因素之一，也是导致T2DM发生的重要病因。T2DM患者除IR之外往往合并有肥胖，肥胖除了可以引起代谢紊乱外，还可使肾小球数量的相对减少，促进了肾小球高灌注、高滤过，导致足细胞损伤和脱落，最终出现蛋白尿排泄增加和肾功能损害加重。此外，肥胖状态下伴随的严重脂质代谢紊乱以及高血压发生，也将进一步加重肾损害，并导致病情的进展。　　 肥胖与DM发病有着密切联系，DM与心血管事件发生常伴影随形已被广大学者公认，但DN患者心脏结构改变与其肾脏病理学特点有否内在联系，BMI的变化是否与T2DN患者临床表现及病理特征有关等问题不被人知。　　 本课题收集254例T2DN患者临床资料和251例病理学报告，通过对其资料进行统计学处理与分析，旨在1.从I临床角度了解T2DN患者心脏结构改变与其肾脏病理学特点有否内在联系，揭示T2DN患者心脏肥大及功能改变与肾病理改变的相关关系；2.分析和探讨不同BMI与T2DN患者临床表现和肾脏病理特点的关系，为早期防治T2DM患者靶器官损害，降低死亡率提供依据。　　 目的：　　 通过对T2DN患者超声心动图检查、血生化、尿液检测、肾脏活检病理检查，分析影响心脏结构和功能改变的危险因素，从临床角度了解糖尿病肾病患者心脏结构改变与其肾脏病理学特点有否内在联系，探讨T2DN患者心脏肥大及功能改变与肾病理改变的相关关系。　　 方法：　　 1、用二维超声心动图检测254例经临床诊断为T2DN的患者的心脏结构和功能。根据左室重量指数(LVMI)和相关室壁厚度(RWT)将患者分为无左室肥厚组(LVH)、向心性肥厚组(CLVH)、离心性肥厚组(ELVH)3组。　　 2、用全自动生化仪检测测定血肌酐(SCr)、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(Alb)、糖化血红蛋白(HbAlC)、胆固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹血糖(FBS)、餐后血糖(PBS)，化学发光法测定空腹胰岛素(fasting insulin)、C肽(C peptide)。　　 3、双缩脲法测定24小时尿总蛋白测定尿蛋白定量、BEKMAN的IMAGE系统测定24小时尿微量白蛋白、对硝基苯-N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷自动化测定尿NAG酶、复旦大学医学院仪器厂制造的全自动冰点渗量计F-8检测尿渗量(urine osmolairty)、酶免法试剂盒二步法检测视黄醇结合蛋白(RBP)。并根据上述实验室指标将患者分为微量白蛋白尿组、显性蛋白尿组、肾功能不全组3组。　　 对其中181例患者在超声引导下行斜角进针负压吸引一秒钟快速经皮肾穿刺术，肾组织送病理检查，行免疫荧光染色、光镜检查，57例行电镜检查。　　 结果：　　 1.254例患者左房内径(LAD)平均为(35.71±5.64)mm，其中肾功能不全组平均为(36.57±5.53)mm，显著高于微量白蛋白尿组(34.51±6.6)mm(p<0.05)；左房增大的发生率为70.86％，肾功能不全组发生率明显升高，达77.37％；INMI平均为(121.3±36.9)g/m2，肾功能不全组为(134.7±38.6)mm，也显著高于其它两组，LVH发生率为42.51％，肾功能不全组发生率为56.2％，显著高于其它两组，其中以ELVH为主，占69.7％；收缩功能不全占23.6％，舒张功能不全占86.6％，肾功能不全组发生率均高于其他两组。　　 2.LAD、LVMI、室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)均与血压密切相关，LAD还与体重指数(BMI)、LVMI、男性、年龄呈正相关；LVMI与性别显著相关，还与餐后血糖正相关；随着肾损害和贫血的加重，左房扩大和LVH发生率增加，并呈现ELVH趋势。　　 3.LAD、LVMI、IVS、LVPW与SCr呈正相关，与eGFR、Hb呈负相关；与无LVH组及CLVH组比较，ELVH组患者SCr、尿蛋白定量及RBP、NAG显著增高，尿渗量显著降低。　　 4.LAD与系膜增生呈正相关(r=0.243，p<0.01)，LVMI与小管间质病变及系膜增生呈显著正相关(r=0.314，0.308，p<0.01)，而IVS和LVPW仅与小管间质病变呈显著正相关(r=0.197，p=0.008；r=0.175，p=0.019)。　　 结论：　　 1、T2DN患者普遍存在左室舒张功能障碍、左房扩大和LVH，且以ELVH为主，伴ELVH者常常同时伴有左室舒张和收缩功能障碍。　　 2、LAD与年龄、性别和BMI相关，LVMI与性别，导致左房扩大的因素包括高血压、LVH、肾功能不全及肾性贫血。高血压、高血糖、肾功能不全及贫血是导致LVH的高危因素，其中肾功能不全尤其是导致ELVH的重要危险因素，LVMI还与PBS水平相关。本研究提示高血糖、高血压、肾功能损害均是参与T2DN患者的心脏重构的重要因素。　　 LVH不但与临床肾损害程度(包括肾功能和尿液指标)密切相关，而且与肾脏病理改变类型与部位(包括膜增生程度、小管间质慢性病变程度)有一定关系，提示了解心脏结构与功能对评估T2DN患者的预后、早期预防T2DN心血管事件发生有益。　　 目的：　　 通过对不同BMI的T2DN患者临床表现及病理特征的分析，了解不同BMI与T2DN患者临床表现和肾脏病理特点的关系，探讨肥胖在T2DN临床与病理学改变中的作用与地位，为减少因肥胖而加重T2DN患者肾损害而提供临床证据。　　 方法：　　 回顾性分析南京军区南京总医院肾脏病研究所经肾活检明确诊断为T2DN的251例患者的临床、实验室指标和肾脏病理特征，根据体重指数(body mass index BMI)将研究对象分为三组：正常体重组(18.5～<24kg/m2，n=82)、超重组(24～<28kg/m2，n=109)、肥胖组(>28 kg/m2，n=60)，并对正常体重组与肥胖组的临床、实验室及病理资料进行分析比较。　　 结果：　　 1、肥胖组患者60例，占42.25％，男：女=1.3：1，平均BMI为(30.29±1.9)kg,/m2，平均腰围为(101.8±7.8)cm，腰臀比为0.96±0.06，其中腹型肥胖占85％，男：女=1：3，女性多见。　　 2、肥胖组TG升高发生率达64.4％，HDL，降低发生率为33.9％、C肽升高发生率26.7％、空腹胰岛素升高达35％，脂肪肝发生率43.33％，均显著高于正常体重组(p<0.05)。胰岛素抵抗指数(HOMA—IR)也显著高于正常体重组(p<0.05)。　　 3、肥胖组糖尿病病程显著短于正常体重组(p<0.001)，糖尿病至肾损害时间也显著缩短(p<0.001)，临床主要表现为少量蛋白尿(<1g/24h，占21.7％)，眼底及心脏并发症相对较少。肥胖组肾脏体积、eGFR.显著高于正常体重组(p<0.01)，且eGFR>120 ml/min的发生率达35.59％，显著高于正常体重组。正常体重组肾功能不全发生率显著增高，包括血肌酐升高、NAG、RBP升高的发生率显著高于肥胖组，且眼底、心脏并发症发生率更高。多因素回归分析显示，糖尿病病程及高血压水平是独立于肥胖以外的导致糖尿病肾病进展的重要因素。　　 4、肾脏病理表现为肥胖组患者肾小球直径和面积显著增大，仅出、入球小动脉透明变性发生率高(p<0.05)，随着病程进展，体重渐降，正常体重组肾脏病理以晚期硬化性改变为主，包括弥漫系膜增生、广泛的小管间质纤维化和间质血管透明变性。考虑糖尿病肾病进展与其病程长短密切相关。　　 结论：　　 1、肥胖型T2DN患者存在严重的脂质代谢紊乱，IR更突出。　　 2、肥胖型T2DN患者糖尿病病程较短，但蛋白尿出现较早，可见肥胖参与了T2DM患者蛋白尿的产生。　　 3、肥胖型T2DN患者肾脏病理损害出现较早，病变程度相对较轻，均存在肾小球高灌注、高滤过状态。　　 4、BMI与病程呈负相关，随着DM病程进展，体重渐降，正常体重组T2DN患者肾损害临床表现及病理改变均较肥胖组重。