髌骨适形加压接骨板治疗髌骨粉碎性骨折的临床研究

摘要

目的：髌骨是人体最大的籽骨，位于伸膝装置内，能够传递股四头肌的力量，是股四头肌伸膝作用的主要支点，其能够明显增加伸膝过程中的杠杆力臂。髌骨骨折属于关节内骨折，髌骨骨折在全部骨折中占1％左右，绝大多数是由于膝前方直接暴力引起，受伤时常常是在屈膝状态。在治疗过程中如果不能使关节面对合平整，可能造成远期创伤性关节炎，影响关节功能。　　治疗髌骨骨折主要存在两类观点：一是重视髌骨本身功能，既要恢复装置的连续性，又应全面的保证髌骨各方面的功能完整、正常；二是仅仅强调恢复伸膝装置的连续性。早期的治疗方法特别是1877年以前，单纯用支架固定膝关节为完全伸直位以放松股四头肌，最终往往多为纤维愈合。后来医生将治疗的重点放在了使上下折块相互靠拢上，以期为获得骨性愈合。例如Malgaigne Thomson Mckeever所设计的通过穿透皮肤操作的髌骨钳，其利用上下的金属钩刺破皮肤对髌骨碎块进行加压。但其感染率较高，故未得到普及。1877年，Sir Hector Cameron成为了首位进行手术切开复位治疗髌骨骨折的医生。这种治疗方式发展到直到本世纪初已成为普遍的治疗选择。随着对髌骨的生理功能及其生物力学特性的认识，目前对于髌骨骨折的普遍治疗原则是尽量保留髌骨，积极切开、复位、内固定。常用的手术指征为Carpenter所提出的：关节面台阶移位>2mm必须行切开复位内固定治疗。发展至今，髌骨骨折的内固定方法极为繁多，且髌骨骨折多为关节内其骨折，其中完全关节内骨折占89.17％，粉碎性骨折约占30％，因此手术方案的合理性对于膝关节的功能的恢复极为重要。　　为了有效降低髌骨骨折治疗的各种并发症，特别是提高髌骨粉碎性骨折内固定治疗效果，我们根据髌骨解剖外形，设计了一种置于髌骨上下极的分体式髌骨爪型固定器，称为髌骨适形加压接骨板。其配合加压骨栓能够实现加压固定髌骨粉碎性骨折。其具有术后并发症发生率低，膝关节功能恢复好的特点。我院自2010年9月至2011年6月收治髌骨粉碎性骨折患者47例；通过临床随机对照研究，我们应用髌骨适形加压接骨板和加压骨栓治疗髌骨粉碎性骨折，并与张力带钢丝治疗效果对比，为临床上治疗方案的制定提供适当的选择。　　方法：自2010年9月至2011年6月，我院共诊治髌骨粉碎性骨折患者47例，采用随机数字表进行分组，其中髌骨适形加压接骨板治疗19例(髌骨适形加压接骨板组)作为实验组，张力带钢丝治疗28例(克氏针张力带钢丝组)作为对照组。比较两组麻醉及手术时间、出血量、骨折愈合时间、并发症及术后膝关节活动范围，采用Bostman髌骨骨折临床治疗评分对膝关节功能进行评价并进行统计学分析。髌骨适形加压接骨板组：本组患者19例，其中男性13例，女性6例，年龄21～64岁，平均46.2岁；骨折根据AO/OTA分类，包括45C2型11例、45C3型8例。受伤至手术时间为1～10天，平均为4.6天。均无合并伤，均为闭合性骨折。克氏针张力带钢丝组：本组患者28例，其中男性20例，女性8例，年龄22～69岁，平均49.1岁；骨折根据AO/OTA分类，包括45C2型15例、45C3型13例。受伤至手术时间为1～8天，平均为4.3天。均无合并伤，均为闭合性骨折。　　髌骨适形加压接骨板组：取髌前正中纵切口，充分暴露骨折断端及髌骨上下极，清除断端血块及嵌入的软组织，利用髌前腱膜收拢碎骨块，避免骨块分散游离，影响关节面的解剖复位，解剖复位骨折，必要时切开髌旁支持带探查关节面，用巾钳临时夹持固定，利用屈伸膝关节时股骨髁对髌骨关节面的研磨作用可有效协助复位若骨折块过于粉碎，可使用克氏针、钢丝辅助固定。选择尺寸合适的髌骨适形加压接骨板，将其固定于髌骨上下极，在各爪置入处做小切口使其紧贴髌骨勾住骨质。C型臂透视评估骨折复位质量，如复位满意，经固定器两端对应的钉孔打入1-3枚导针。测量导针长度，选择合适的加压骨栓沿导针拧入，固定骨折。用折断器将骨栓螺栓自凹槽处折断。C型臂透视观察，固定满意后，被动屈膝90-110°，检查膝关节活动度，确定内固定物无松动，骨折无移位。用粗线间断缝合髌前腱膜，加强缝合股四头肌扩张部、髌腱扩张部。冲洗、止血后逐层缝合切口。若为髌骨下极粉碎性骨折，可仅适用本套器械的下极部分，仍可配合加压骨栓实现加压固定。　　克氏针张力带钢丝组：粉碎性骨折先用克氏针贯穿固定，使之成为上、下两大骨折块再进行复位，根据骨折块稳定情况，固定结束后可拔出或保留固定针。复位骨折成功后，在屈膝10°位下对横行骨折自远端逆行平行穿入2根直径2.5mm的克氏针，自股四头肌肌腱两侧穿出，保持克氏针与骨折线垂直。且侧面观位于髌骨中外及中内1/3分界处，正位观两针相距至少20mm。保留针尾1cm剪断，分别在每根克氏针两端缠绕钢丝并拉紧在髌骨前方扭紧打结，并于上极将针端折弯90°，向后旋转180°后击入软组织，扣住钢丝，缝合髌前组织及扩张部。对纵行及粉碎性骨折可斜行穿针或在针尾间加钢丝固定。　　结果：应用髌骨适形加压接骨板及张力带钢丝治疗髌骨粉碎性骨折，所有患者切口均一期愈合。术后复查X线片示骨折对位良好，内固定物位置满意。髌骨适形加压接骨板组术后均未采取辅助固定，克氏针张力带钢丝组术后7例辅以石膏固定4～6周。髌骨适形加压接骨板组与克氏针张力带钢丝组麻醉时间分别为87.3±8.5min和84.9±9.3min，手术时间分别为61.2±10.6min和64.8±11.4min，术中平均出血量分别为45.9±6.1ml和40±8.7ml，临床骨折愈合时间分别为12.6±1.8周和12.9±1.6周。经两样本均数的t检验及t’检验，以上两组资料均无显著性差异(P>0.05)，但髌骨适形加压接骨板组平均手术时间略小于克氏针张力带钢丝组。术后58例患者平均随访10个月(8～12个月)，两组屈膝范围分别为125。6°±13.5°(105°～140°)和113.4°±16.7°(90°～140°)。经两样本均数的t’检验，髌骨适形加压接骨板组膝关节屈曲功能优于克氏针张力带钢丝组(P＜0.05)。髌骨适形加压接骨板组1例膝关节屈曲活动受限同时髌前区疼痛。克氏针张力带钢丝组患者2例患者髌前区疼痛，1例出现克氏针退出张力带松脱，1例同时出现髌前区疼痛及膝关节屈曲活动受限。两组并发症发生率分别是5.3％和14.3％，髌骨适形加压接骨板组显著低于克氏针张力带钢丝组(P＜0.01)。治疗效果髌骨适形加压接骨板组优良率94.7％高于克氏针张力带钢丝组85.7％(P＜0.05)　　结论：髌骨适形加压接骨板适用于治疗各种髌骨骨折。由于其能够实现两侧对应加压，对于治疗髌骨粉碎性骨折优势尤为明显。其操作简便、固定可靠，术后通常不需辅以石膏外固定，因此可以早期功能锻炼，膝关节功能恢复好，术后并发症发生率低，是治疗髌骨粉碎性骨折的一种有效方法，有临床推广应用价值。