梗死前心绞痛对急性心肌梗死患者冠状动脉介入治疗近期预后影响的研究

摘要

目的：探讨梗死前心绞痛（preinfarction angina，PA）对首次罹患急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者急诊直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术中冠状动脉造影（coronary arterion-graphy，CAG）特点、支架植入情况及PCI术后临床近期转归的影响。评价PA对AMI患者的临床特点及急诊PCI所见冠状动脉病变情况及冠状动脉内支架植入术后临床疗效、安全性。并评价糖尿病对这种缺血预适应（ischemic pre-conditioning，IP）保护作用的影响。　　 方法：　　 1、病历选择及分组：连续收集解放军第二五二医院心血管内科自2006年1月1日至2008年12月31日首次罹患AMI并于发病12小时内接受急诊PCI治疗患者的临床和CAG资料。共连续入选130例患者。研究已证实，急性心肌梗死前多次发作不稳定型心绞痛即梗死前心绞痛（preinfarction angina，PA）可使心肌处于IP[1]。因此，将所有入选患者根据是否有PA及明确的糖尿病病史或首次发现糖尿病，分为4组：有缺血预适应而无糖尿病组（A组，n=40）；无缺血预适应无糖尿病组（B组，n=36）；有缺血预适应有糖尿病组（C组，n=28）；无缺血预适应有糖尿病组（D组，n=26）。AMI诊断标准参考2001年AHA诊断标准：①缺血性胸痛持续≥30分钟，含化硝酸甘油无效；②相邻两个或两个以上导联ST段抬高，肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，胸导联ST段抬高≥0.2mV；③典型的血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶CK-MB浓度序列动态变化，CK及CK-MB峰值在正常值上限的2倍以上。2型糖尿病参照2006年世界卫生组织（WHO）的诊断标准：①有明确糖尿病史并已服用降糖药物或已用胰岛素者；②空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后血糖≥11.1mmol/L；③除外1型糖尿病和其它特殊类型糖尿病。以上血糖均为静脉血浆葡萄糖。PA诊断标准：把AMI发作前2周内反复发作的持续时间≤15min的典型心绞痛定义为梗死前心绞痛。心绞痛诊断标准：①典型症状；②发作时有典型缺血性ST段或T波改变。　　 2、观察指标：记录所有入选患者一般临床资料，并于入院即刻开始连续观察血磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）浓度，判定其峰值。急诊PCI术中CAG提示冠状动脉病变特点：CAG术中所示粥样硬化斑块累及冠状动脉支数、病变严重程度、自溶和/或侧支循环情况、评价冠状动脉整体狭窄程度的Gensini积分情况及梗死相关动脉（infarct related artery，IRA）支架植入数目及支架植入前、后IRA前向血流情况。根据心电监护及动态心电图资料，统计住院期间严重心律失常（恶性室性早搏、室性心动过速、心室颤动）发生率，并记录住院期间患者急性心力衰竭或心源性休克（KillipⅡ至Ⅲ级定义为心力衰竭，KillipⅣ级定义为心源性休克）及主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE，包括心源性死亡，再次心肌梗死，靶血管再次血运重建）发生率。部分患者术后7-10天行再次冠状动脉介入治疗，观察前次冠脉支架内情况。靶血管再次血运重建（target vessel revascularization，TVR）定义为观察期间该支冠状动脉（以左主干、前降支、回旋支、右冠脉4分法定义）再次作了介入或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）再灌注治疗。　　 结果：　　 1、基线资料的比较　　 各组入选AMI患者的年龄、吸烟史、高血压病史、高血脂病史、入科时收缩压和舒张压及白细胞水平、AMI发病至急诊PCI开通IRA时间等比较均无显著性差异（P>0.05，Fig.3，Fig.4，Table2）。　　 2、心肌损伤程度（CK-MB峰值）的比较　　 A组CK-MB峰值浓度显著低于B组（P=0.04<0.05），其余各组间两两比较均无显著性差异（P>0.05，Fig.6，Table1）。　　 3、急诊PCI术中情况的比较　　 3.1 CAG提示冠状动脉病变特点　　 3.1.1多支病变发生率的比较　　 根据急诊PCI的CAG结果分析，四组入选患者两两间统计学比较显示，A组多支病变较D组显著减少（P=0.048<0.05），其余各组间多支病变情况比较无显著性差异（P>0.05，Table2，Fig.2）。　　 3.1.2 Gensini积分情况的比较　　 对反映整体冠状动脉病变狭窄程度的Gensini评分情况，A组显著低于B组（P=0.033<0.05）、C组（P=0.014<0.05）及D组（P=0.001<0.05），尤为A组与D组间的冠状动脉狭窄评分比较显著性差异更为明显（P=0.001<0.01）。B组与C组、B组与D组及C组与D组间的Gensini评分结果的比较均无显著性差异（P>0.05，Fig.9，Table2）。　　 3.1.3其他观察指标的比较　　 各组间左主干病变、弥漫性病变、侧支循环及自溶现象的发生率及完全闭塞冠状动脉数目的比较均无显著性差异（P值均>0.05，Fig.2，Fig.5，Table2）。　　 3.2 PCI手术情况的比较　　 3.2.1各组间PCI手术的成功率、植入支架数目、经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angionplasty，PTCA）及支架植入后CAG提示即刻IRA前向血流情况及PCI术后无复流现象的比较均无显著性差异（P>0.05，Fig.8，Fig.10，Table2）。　　 3.2.2 A组AMI患者PTCA及冠状动脉支架植入术前CAG提示IRA前向血流显著高于B组AMI患者IRA术前血流情况（P=0.042<0.05，Fig.7，Table2）。　　 4、PCI术后近期临床预后的比较　　 4.1急诊PCI术后，各组间恶性心律失常（恶性室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动）、心源性死亡、急性心力衰竭及心源性休克（KillipⅡ～Ⅳ级）、靶血管再次血运重建的比较均无显著性差异（P值均>0.05，Table3）。　　 4.2 A组支架内血栓、再次心肌梗死的发生均显著低于B组（P=0.030，0.030<0.05，Table3，Fig.1，Fig.11）。　　 结论：　　 1、PA可降低AMI患者心肌损伤程度。　　 2、PA可减少AMI患者整体冠状动脉狭窄程度及病变累及血管数目，改善IRA术前血流并可减少冠状动脉支架植入术后急性支架内血栓及PCI术后再次心梗的发生。　　 3、PA可以通过上述IP的保护作用而改善AMI患者的近期临床预后。　　 4、糖尿病可使上述IP的心肌保护作用减弱。

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结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 缺血预适应对急性心肌梗死患者冠状动脉病变特点及预后影响的研究进展

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