儿童谵妄评估量表研究现状与康奈尔儿童谵妄量表的汉化及临床应用

摘要

谵妄的发生不利于重症医学科患儿疾病的恢复，可能导致非计划性拔管、坠床等不良事件的发生。早期发现并干预能够降低谵妄的发生率，精神科医生使用精神障碍诊断与统计手册(DSM-V)是谵妄诊断的金标准，但是不适合临床广泛应用。国内缺少儿童谵妄评估工具的研究，因此本研究旨在寻找适合我国临床应用快速有效的儿童谵妄评估工具。　　目的:系统评价多种量表对儿童谵妄诊断的精确性。对康奈尔儿童谵妄量表(CAPD)进行汉化及跨文化调试，通过临床观察性试验检验中文版 CAPD 量表信效度，旨在寻找一种快速、有效的儿童谵妄临床评估工具。　　方法:①制定原始文献的纳入、排除标准及检索策略，通过计算机检索2007年至2017年期间发表于Cochrane Library、PubMed、Ovid、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普及万方数据库中有关量表评估儿童谵妄的诊断性试验研究；根据Cochrane中心推荐的方法进行文献的纳入、筛选以及资料提取表的制作，使用 QUADAS-2评价纳入研究的方法学质量，采用Revman5.3、Meta-Disc1.4软件对满足纳入标准的文献进行Meta分析。②对CAPD原表进行汉化及跨文化调试，使用中文版CAPD量表联合RASS量表,在重庆医科大学附属儿童医院重症医学科进行临床试验，对患儿进行谵妄评估，收集 300 例PICU患儿的临床资料；应用统计学软件SPSS 23.0、AMOS21.0和MedCalc 对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以(x)±s表示，非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用?2检验或Fisher确切概率法。采用二分类 Logistic 回归进行多因素分析、Box-Tidwell法检验连续自变量与因变量间的线性关系以及线性回归法评价多个因素间的共线性。采用Cronbach'sα系数、Split-half系数和组内相关系数评价量表信度以及探索性因子分析和验证性因子分析评价量表结构效度，与金标准诊断结果进行比对，评价量表的诊断效能。　　结果:①共检索到286篇文献，符合纳入标准的7篇前瞻性研究，包含1082例研究对象，涉及(PAED, CAPD, pCAM-ICU, psCAM-ICU, SOS-PD)五种量表。Meta 分析森林图显示均具有较高的灵敏度和特异度，异质性检验精确估量值在ROC平面形成的图像不呈“肩臂状”分布，计算灵敏度对数和(1-特异度)对数的Spearman相关系数为-0.359(P=0.382)，不存在阈值效应；Meta 回归结果提示异质性来源与相关变量的差异均在统计学上没有意义(P＞0.05)；进行亚组分析，合并统计量结果为：DORPAED=270.12(P=0.26)，DORpCAM-ICU=180.67(P=0.91)，DOR CAPD=163.31(P=0.11)；SENCAPD=0.93(P=0.66)，SENPAED=0.83(P=0.09)，SENpCAM-ICU=0.77(P=0.96)；SPEpCAM-ICU=0.98(P=0.92) ， SPEPAED=0.98 (P=0.88)，SPECAPD=0.84(P=0.00)；+LRPAED=47.49(P=0.72)，+LR pCAM-ICU=41.68(P=0.91)，+LR CAPD=17.73(P=0.003)；-LR pCAM-ICU=0.23(P=0.96)，-LRPAED=0.17(P=0.07)，-LR CAPD=0.09(P=0.67)。②经过9名人员的多次修改，结合原作者建议，形成中文版CAPD量表。评估主表共有8个条目，条目分析结果显示各选项的选择率均小于 80%，变异系数均小于25%，各条目与总分的相关系数大于0.30且小于0.85(P＜0.001)。量表内部信度Cronbach'sα系数为0.819，Split-half系数为0.838，外部信度ICC值0.835(95%CI：0.653-0.921)；探索性因子分析(EFA) KMO值为0.834，Bartlett’s球形检验差异有统计学意义(?2=661.440，P＜0.001)；验证性因子分析(CFA)构建两因子结构方程模型：卡方/自由度比值为1.786(?2=33.930，P=0.019)，拟合优度指数为 0.967，调整的拟合优度指数为0.938，近似误差均方根为0.056，模型拟合指数良好；ROC曲线分析示：Cut-off≥10时，AUC为0.99(95%CI:0.97-0.99)，灵敏度为96.72%(95%CI:88.7-99.6)，特异度为93.12%(95%CI:88.5-96.3)，阳性似然比为14.04(95%CI：13.2-14.9)，阴性似然比为0.035(95%CI:0.008-0.2)，中文版CAPD量表具有良好的诊断效能。③最终纳入250例患儿，其中61例(24.4%)患儿在PICU住院期间发生谵妄，与189例未发生谵妄的患儿在年龄(?2=11.220，P=0.011)，机械通气(?2=6.691，P=0.01)以及PICU 住院日(Z=10.656，P=0.001)三个因素上的差异具有统计学意义。Logistic 回归分析示男性患儿发生谵妄的概率风险是女性的 1.929 倍(P=0.041，95%CI:1.026-3.626)，使用苯二氮卓类镇静的患儿发生谵妄的概率风险是未使用患儿11.766倍(P=0.048，95%CI:1.019-135.905)，模型具有统计学意义(?2=31.893，P=0.002)。　　结论:证据显示五种评估量表均能对儿童谵妄进行较为准确的评价，临床操作的可行性较好，其中 PAED 量表误诊率最小，CAPD 量表的漏诊率最小，但受纳入研究数量的限制，上述结论仍需开展更多高质量诊断性研究加以验证。中文版康奈尔儿童谵妄量表能够有效的评估儿童谵妄的发生，信效度良好，可行性强，可以作为今后儿童谵妄临床观察研究的评估工具。

目录

声明

英汉缩略语名词对照

前言

第一部分 多种量表对儿童谵妄诊断价值的系统评价及meta分析

1方法

1.1检索策略

1.2文献筛选、资料提取

1.3纳入文献的质量评价

1.4资料的分析与合并

2结果

2.2纳入研究的基本特征

2.3纳入研究的方法学质量评价

2.4多种量表评估儿童谵妄与金标准的对比

2.5统计分析结果

3讨论

3.1多种儿童谵妄评估量表的应用

3.2多种儿童谵妄评估量表的比较

3.3本系统评价的局限性和实用性

小结

第二部分 中文版CAPD量表临床初步应用

1方法

1.2研究方法

1.3评估流程

1.5统计学方法

2结果

2.2中文版CAPD的信度评价

2.3中文版CAPD的效度评价

2.4临床资料

2.5多因素分析

3讨论

3.3量表的信度

3.5 PICU儿童谵妄发生情况

小结

参考文献

全文总结

1研究的创新与局限

2研究的展望

附录

文献综述:镇静镇痛状态下危重症患儿谵妄评估研究进展

致谢

攻读硕士学位期间发表的学术论文