肥厚型梗阻性心肌病室间隔酒精消融术后的临床随访研究

摘要

研究背景及目的:　　肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一种常见的具有遗传特性的心肌疾病,人群患病率约为1:500;该病以非对称性的左心室肥厚为特征,且病变多累及室间隔部位。临床上以劳力性呼吸困难和心绞痛为主要表现;在青少年患者,心室颤动和心脏性猝死等恶性事件的发生率则更高。通常按主动脉瓣下有无压力阶差将HCM分为梗阻性和非梗阻性两大类。其中大约有2/3的HCM患者存在显著的左室流出道梗阻,表现为左室流出道压力阶差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)在静息时≥30mmHg或激发状态下≥50mmHg,称为肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)。对药物治疗效果欠佳的HOCM患者可以选择室间隔心肌切除术(surgical septal myectomy, SSM)或室间隔酒精消融术(alcohol septal ablation,ASA)。其中ASA因创伤小而更易被患者所接受,其近期和中期疗效也较肯定,但各中心在ASA的疗效及安全性方面的结果仍存在一定差异。　　ASA术的主要并发症包括房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)、急性二尖瓣关闭不全(乳头肌功能不全所导致),系判断ASA术安全性的主要方面。采用冠脉内心电图(intracoronary electrocardiogram, IC-ECG)记录室间隔部位在ASA术前及术后即刻 ST段的改变,对术中即刻判断是否有心肌损伤有一定帮助。实时三维超声心动图(real-time three dimensional echocardiography, RT-3DE)克服了二维超声在测量心脏各腔室大小时需要依靠几何图形假设的不足,在评估有心室形状改变时的左室容积及功能方面更加准确。此外,左房扩大(left atrial enlargement,LAE)也是HCM患者的一个重要病理改变,尤其与心房颤动(atrial fibrillation,AF)的发生密切相关。本研究还对部分患者在ASA术前后进行了RT-3DE检测和左房容积(left atrial volume,LAV)的测量,以初步探讨RT-3DE和LAV应用价值和意义。　　研究方法:　　1. HOCM患者ASA术后的临床随访研究　　分析2001年3月至2014年3月期间于第三军医大学第一附属医院心内科行ASA术的46例 HOCM患者的临床资料,并与同期确诊的60例非梗阻性HCM患者以及26例未行ASA术的HOCM患者的随访资料进行比较和分析。ASA术前后,由超声心动图(ultrasonic cardiography, UCG)和双导测压评估LVOTG。同时,本研究还对各组室间隔(interventricular septum)、左室后壁(left ventricular posterior wall,LVPW)、左房内径(left atrial diameter,LAD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVDD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、NYHA心功能、心律失常、并发症以及死亡率等情况进行了评估。　　2.IC-ECG在ASA术中的应用　　2012年12月至2014年3月期间,于第三军医大学第一附属医院心内科行ASA术治疗的HOCM患者共10例(男3例,女7例),且均于ASA术前进行了IC-ECG的检测,其中8例(男3例,女5例;平均年龄为48.62±13.78(32~67)岁)完成了ASA术后即刻IC-ECG的复查。同时,我们以LVOTG的降幅作为评价ASA术即刻疗效的指标。所有患者均于术前及术后6、12、24、48和72h检测血浆肌酸激酶(creatine kinase,CK)及其同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)水平。　　3.RT-3DE和LAV评估ASA术的临床疗效研究　　2012年4月至2014年3月期间,19例(男8例,女11例;平均年龄为46.53±11.66(32~67)岁)行ASA术的HOCM患者除常规于术前和术后各随访时间点复查ECG及UCG外,同时于术前、术后3天及6个月行RT-3DE和LAV的检测。　　结果:　　1.46例行ASA术的HOCM患者的平均随访时间为(35.89±36.54)月;26例未行ASA术的HOCM患者以及60例非梗阻性HCM患者的平均随访时间分别为(32.77±21.72)月和(34.00±32.98)月。在ASA组,术后即刻双导所测静息和激发LVOTG均明显低于术前(P<0.01);UCG结果显示,静息LVOTG和IVS厚度分别于术后第3天和1个月即有显著下降(P<0.05),且疗效持续稳定。同时,二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)程度和心功能在术后也有明显改善。46例患者术后30天死亡率为0％;随访期间,46例患者均未出现完全性 AVB、持续性室性心律失常以及心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)等并发症;并且仅1例死于肺癌、1例患者进行了第二次ASA术。此外,同期未行ASA术的HOCM组和非梗阻性HCM组的死亡率分别为12%和30%。　　2.8例于ASA前后行IC-ECG的患者,其UCG结果提示,IVS由术前(20.91±4.16)mm减薄至术后3天(20.03±3.89)mm(P<0.05);静息LVOTG由术前(68.00±15.96)mmHg降至术后3天(52.25±28.50)mmHg(P<0.05);术后3天LVPW、LAD、LVDD与术前比较,均无统计学差异(P>0.05)。导管测压结果显示,术前和术后即刻的静息 LVOTG分别为(90.00±42.09)mmHg和(40.88±35.46)mmHg(P<0.01);激发LVOTG由术前(171.00±31.70)mmHg降至术后即刻(98.80±35.88) mmHg(P<0.01)。术后血浆中CK及CK-MB的峰值分别为(898.73±308.17)IU/L和(121.09±49.03)IU/L;CK及CK-MB拟合曲线下面积分别为(33325.13±12895.87) IU.h/L和(4033.88±1837.67)IU.h/L。IC-ECG结果显示,ASA术后ST段较术前抬高(5.94±3.49)倍(P<0.01)。ST段增幅仅与酒精用量存在正相关性(r=0.710,P<0.05)。　　3.19例患者RT-3DE结果显示,术后6个月LVEDV及LVESV均明显高于术前(P<0.05);LVEF和Tmsv16-SD%较术前相比明显降低(P<0.05);左室17节段时间-容积曲线和牛眼图(illustration bull eye,IBE)较术前相比也有显著改善。与术前比较,术后6个月LAV明显下降(P<0.05)。　　结论:　　1.针对药物治疗效果欠佳的HOCM患者,ASA术在降低LVOTG、减薄IVS厚度、减少LAV、改善心脏功能以及减轻MR程度等方面均有明显帮助,其中远期疗效肯定。　　2.术中室间隔部位的IC-ECG记录,可即刻了解ST段上升的幅度,有利于判断心肌损伤的程度。　　3.RT-3DE在检测左室容积、心脏功能以及左心室各节段运动的同步性方面具有独特优势,尤其是在左心室形态不规则的 HOCM患者。因此,RT-3DE在评估 ASA的疗效方面可能比二维UCG更加准确,在临床应用中可以更好地将两者结合。

目录

封面

声明

目录

缩略语表

英文摘要

中文摘要

第一章 前言

第二章 肥厚型梗阻性心肌病室间隔酒精消融术后随访及疗效分析

2.1 资料与方法

2.2 结果

2.3 讨论

第三章 冠脉内心电图在肥厚型梗阻性心肌病室间隔酒精消融术中的应用初探

3.1 资料与方法

3.2 结果

3.3 讨 论

第四章 实时三维超声心动图及左房容积在评估肥厚型梗阻性心肌病患者室间隔酒精消融术临床疗效中的应用

4.1 资料与方法

4.2 结果

4.3 讨论

全文总结

参考文献

文献综述

参考文献

硕士研究生在读期间发表文章

致谢