儿童重症肺炎的临床与病原学分析

摘要

目的：
　　 1．了解儿童重症肺炎的临床特点、病原学及耐药情况。
　　 2．探讨重症肺炎的预后相关因素。
　　 方法：
　　 1．纳入研究对象。
　　 采用回顾性分析方法，复习2007年1月至2009年6月于温州医学院附属育英儿童医院住院的重症肺炎患儿病例。儿童重症肺炎诊断标准参考WHO儿童急性呼吸道感染防治规划重症肺炎的概念：在有肺炎其他表现如发热、咳嗽等而肺部未闻及湿罗音时，有呼吸气促存在即可诊为肺炎(<2月呼吸≥60次/分，2月-12月呼吸≥50次/分，>1岁呼吸≥40次/分)，在肺炎的基础上出现激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷、发绀时，即可诊断重症肺炎。
　　 2．记录观测指标。
　　 记录以下指标：(1)一般情况：性别、年龄等。(2)住院情况：住院科室、住院费用等。(3)高危因素：是否有先天性心脏病、先天性呼吸系统发育异常、营养不良等。(4)临床特征：包括咳嗽、发热、气促等临床症状及发绀、肺部罗音、三凹征等体检情况。(5)并发症发生情况。(6)辅助检查：包括血常规、血气分析及电解质、出凝血功能、影像学、病原体检测(包括痰找呼吸道病毒抗原、血支原体抗体检查及痰培养等)以及主要致病菌的药敏结果。(7)治疗：抗菌药物治疗、激素治疗、支持治疗及机械通气使用等情况。(8)预后情况：包括痊愈、好转、放弃及死亡。
　　 3．分析儿童重症肺炎的临床与病原学特点。
　　 分析不同年龄段(28天-3月、3-6月、6-12月、12-36月、36月-6岁、6-14岁)和不同入院月份组(2-4月份、5-7月份、8-10月份、11-1月份)儿童重症肺炎存在的高危因素及并发症特点、临床特征、诊治现状，以及不同年龄段(28天-3月、3-6月、6-12月、12-36月、36月-6岁、6-14岁)和不同入院月份组(2-4月份、5-7月份、8-10月份、11-1月份)的病原学分布特点及主要致病细菌的耐药性。采用Logistic回归分析儿童重症肺炎的预后相关因素。
　　 结果：
　　 1．儿童重症肺炎的高危因素和并发症
　　 全部病例中有48．0％(121/252)存在高危因素，这些疾病共161例次，其中心血管疾患、营养不良、脑发育不良、呼吸系统发育畸形及麻疹是我院重症肺炎患儿的主要高危因素，合计占84．4％(136/161)。而全部病例中有61．5％(155/252)发生并发症，这些并发症共231例次，其中呼吸衰竭和心力衰竭为主要并发症，合计占62．3％(144/231)。
　　 2．不同年龄段、入院月份组重症肺炎患儿的高危因素和并发症特点
　　 2．1不同年龄段重症肺炎患儿的高危因素和并发症特点6月以下及12-36月重症肺炎患儿的高危因素中以心血管疾病为主，6-12月以麻疹多见，>6岁以白血病、营养不良多见；并发症中以呼吸衰竭最多见，在各年龄段均占主要地位，心力衰竭在28天至36月多见，多脏器功能衰竭(MOF)多见于6-12月，中毒性脑病主要见于28天-6月。
　　 2．2不同入院月份组重症肺炎患儿的高危因素和并发症特点2-4月份、5-7月份、8-10月份及11-1月份患儿的高危因素发生率相当，均以心血管疾病占优势，前两个月份组存在麻疹多见，呼吸系统发育畸形在后两个月份组分布较多；并发症中5-7月份组急性呼吸窘迫综合征(ARDS)较其他月份组多见，心力衰竭在5-10月份组多见，中毒性肠麻痹在8-10月份组多见。
　　 3．儿童重症肺炎的临床表现
　　 全部病例中发热175例(69．4％)，其中T≥38．5℃有106例(42．1％)，咳嗽225例(89．3％)，喘息66例(26．2％)，气促221例(87．7％)，呼吸困难72例(28．6％)，抽搐12例(4．8％)，呕血、便血2例，出现拒食者21例，占8．3％；发绀150例(59．5％)，肺实变体征者20例(7．9％)，肺部可闻及中小湿性罗音者214例(84．9％)，肺部可闻及哮鸣音者109例(43．3％)，三凹征(+)者148例(58．7％)，腹胀者15例(6．0％)，意识障碍者42例(16．7％)。
　　 4．儿童重症肺炎的预后及费用
　　 全部病例中痊愈118例(46．8％)，好转87例(34．5％)，因预后不良放弃治疗自动出院39例(15．4％)，死亡8例(3．2％)。痊愈或好转患儿住院费用在2169．17-92019．16元，平均为16163．52±15464．58元。
　　 5．影响儿童重症肺炎预后的相关因素分析
　　 单因素分析结果表明，儿童重症肺炎预后不良的危险因素有并发症、意识障碍、血钾>5．5mmol/L或<3．5mmol/L和尿素氮>7．1mmol/L(胸<0．01)。将以上相关因素进行Logistics回归分析，结果表明并发症、血钾>5．5mmol/L或<3．5mmol/L和尿素氮>7．1mmol/L是儿童重症肺炎预后不良的独立危险因素(P均<0．01)。根据R X C表资料的x2验得出合并一种并发症与合并两种并发症在预后上有显著性差异(P<0．01)；合并一种并发症与合并三种或以上并发症在预后上亦有显著性差异(P<0．05)；合并两种并发症与合并三种或以上并发症在预后上无显著性差异(P=0．142)。
　　 6．儿童重症肺炎的病原体构成
　　 6．1细菌或真菌感染
　　 全部病例均行痰培养，细菌感染者有43．2％(111/252)。全部菌株共检出166株，以G杆菌为主，占69．3％(115/166)，G+球菌和真菌分别占22．9％(38/166)、7．8％(13/166)，其中G+球菌中肺炎链球菌有5株。所检病原菌占前三位的依次为肺炎克雷伯杆菌(KP)、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌(SM)，分别占12．7％(21/166)、9．6％(16/166)、9．0％(15/166)。全部病例中行血培养者有94例(37．3％)，细菌检出率为12．8％(12/94)，其中G+球菌感染者有9例，占75．0％(9/12)。
　　 6．2病毒感染
　　 全部病例中行痰找呼吸道病毒抗原检测者有62．5％(161/252)，病毒检出率为47．2％(76/161)，其中以呼吸道合胞病毒(RSV)感染为主，占80．3％(61/76)。其中病毒混合感染2例，分别为RSV合并副流感病毒I、ADV。
　　 6．3支原体感染全部病例中行血支原体抗体IgM检测者有13例，其中2例阳性。
　　 6．4衣原体感染全部病例中行痰找衣原体抗原检测者有98例，其中4例阳性。
　　 6．5混合感染
　　 以上5种病原体检测中以痰检细菌合并病毒感染者最多，占22．2％(36/162)。痰检细菌混合感染者有13．9％(35/252)；血培养、痰检细菌混合感染者有7．4％(7/95)；血培养、痰找呼吸道病毒抗原检测混合感染者7．3％(4/55)；痰找衣原体、呼吸道病毒抗原检测混合感染者1．1％(1/90)；痰找衣原体抗原、细菌混合感染者3．1％(3/98)。
　　 7．不同年龄段、入院月份组的儿童重症肺炎的病原学特点
　　 7．1不同年龄段儿童重症肺炎的病原体分布特点
　　 各年龄段细菌感染率以3岁内较高，血培养阳性主要见于3岁以下患儿，3岁以上患儿血培养则均阴性；病毒感染以3岁内多见；支原体感染分别在6-12月和6-10岁各有1例；衣原体感染主要见于28天-3月患儿。不同年龄段重症肺炎患儿均以G杆菌感染为主，其中以非发酵菌多见，而KP、粘质沙雷杆菌在12月以下患儿较多见。
　　 7．2不同入院月份组间儿童重症肺炎的病原体分布特点
　　 8．主要病原菌的药敏情况
　　 结论：
　　 1．重症肺炎患儿中有48．0％存在高危因素，61．5％发生并发症。本组252例重症肺炎患儿中因预后不良放弃治疗39例(15．4％)，死亡8例(3．2％)。痊愈或好转患儿住院费用在2169．17-92019．16元，平均为16163．52±15464．58元。
　　 2．儿童重症肺炎预后不良的危险因素有并发症、意识障碍、血钾>5．5mmol/L或<3．5mmol/L和尿素氮>7．1mmol/L。而并发症、血钾>5．5mmol/L或<3．5mmol/L和尿素氮>7．1mmol/L是儿童重症肺炎预后不良的独立危险因素。
　　 3．痰培养提示43．2％重症肺炎患儿有细菌感染，以G杆菌为主(69．3％)，前三位依次为KP、铜绿假单胞菌和SM，G+菌检出38株，其中肺炎链球菌5株。血培养检出G+球菌最多。47．2％重症肺炎患儿有病毒感染，以RSV为主(80．3％)。混合感染以痰检细菌合并病毒感染最多，占22．2％。不同年龄段、月份组儿童重症肺炎均以G杆菌感染为主，其中以非发酵菌感染多见，而KP、粘质沙雷杆菌感染在12月以下患儿和5-7月份较多见。
　　 4．肺炎克雷伯杆菌中超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检出率为100％，对亚胺培南、左旋氧氟沙星敏感性好，对青霉素类及头孢类耐药明显；铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感，对头孢噻肟、头孢曲松耐药率>50％；SM对亚胺培南耐药率为100％，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30％。缓症链球菌对万古霉素、左旋氧氟沙星敏感，对氯林可霉素、红霉素等耐药；金黄色葡萄球菌中MRSA检出率占42．9％，β-内酰胺酶(+)检出率为100％。肺炎链球菌对万古霉素、左旋氧氟沙星敏感，对红霉素、青霉素、头孢噻肟等均耐药。