不同麻醉方法在胃癌根治术围术期的比较:镇痛效果、血液动力学与应激指标

摘要

背景和目的: 肋缘下腹横肌平面阻滞作为脐以上腹壁区域镇痛的新方式，需要与传统镇痛方式做进一步的比较。我们假设单次的肋缘下腹横肌平面阻滞与静脉阿片镇痛相比能提供更好的镇痛，但其镇痛效果不及连续的硬膜外阻滞。观察并比较三种不同的麻醉方式在胃癌根治术围术期对镇痛效果、血流动力学和应激指标的影响。 方法: 90例择期行胃癌根治术的患者随机分为三组：全麻复合肋缘下腹横肌平面阻滞组(CGTA组)、全麻复合硬膜外阻滞组(CGEA组)和单纯全麻组(GA组)，每组30例。所有患者入室后行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，以便血流动力学参数的监测和血液样本的采集。CGTA组在全麻诱导后行超声引导的双侧肋缘下腹横肌平面阻滞，每侧腹壁注射0.375％罗哌卡因20ml。CGEA组在全麻诱导前于第8、9胸椎间隙行硬膜外置管，予1.5％利多卡因4ml作为试验量，诱导前注入0.25％罗哌卡因8ml，术中每隔1小时追加5ml；GA组行单纯全麻。三组患者术后气管拔管后送至麻醉后恢复室(PACU)，入室时视觉模拟评分(VAS)>3分的患者需接受静脉吗啡滴定。滴定结束后，三组开始静脉吗啡的患者自控镇痛(PCA)，CGEA组还需接上硬膜外镇痛泵维持硬膜外镇痛。在手术期间、PACU中、术后1、3、6、24、48和72h对每个患者进行观察。我们的主要观察项目为镇痛效果，包括术后的VAS评分和吗啡用量；我们的次要观察项目为术中的血流动力参数和麻黄碱用量，以及围术期的应激指标包括IL-6、IL-10、β-Endorphin和hsCRP，另外还有术后第一次肛门排气时间、吗啡相关副作用和术后不良事件的观察。 结果: 73例患者完成了该研究，其中CGTA组25例，CGEA组和GA组各24例。与GA组相比，CGTA组到达PACU时、术后1、3和6h的VAS评分，PACU中的吗啡滴定量，滴定后至术后6h的吗啡PCA用量以及术后所有时间点的累积吗啡用量均显著降低；与CGTA组相比，CGEA组到达PACU时、术后24、48和72h的VAS评分，PACU中的吗啡滴定量，术后6h之后时间段的吗啡PCA用量以及术后各时间点的累积吗啡用量均显著降低；与GA组相比，CGEA组术后所有时间点的VAS评分和累积吗啡用量以及术后所有时间段的吗啡PCA用量均显著降低。另外，CGEA组吗啡相关的镇静发生率和术后第一次肛门排气时间均显著低于GA组，其术中的麻黄碱用量和术后低血压发生率均显著高于另外两组。三组间血流动力学参数和应激指标的比较无统计学差异。 结论: 肋缘下腹横肌平面阻滞作为多模式镇痛的一部分，其单次阻滞与静脉阿片镇痛相比改善了胃癌根治术术后早期的镇痛；全麻复合硬膜外阻滞是目前胃癌根治术患者较为合适的麻醉方式，其术后镇痛效果最为确切持久，但伴随轻微的血流动力学不稳定性。