内镜超声与螺旋CT对直肠癌术前T分期价值的探讨

摘要

目的：
　　 直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。其预后和治疗方式是由分期决定的。结直肠癌分期传统上用Dukes分期法，但术前TNM分期对于外科治疗更具实用性和指导性。术前对结直肠癌浸润深度(T分期)和淋巴结转移状况(N分期)的准确评估有助于选择合理的治疗方案，特别是随着经内镜、腹腔镜治疗及新(术前)辅助治疗等新技术的开展，准确的结直肠癌术前分期显得尤为重要。尽管内镜和气钡双重造影对诊断有帮助，但是不能决定分期，计算机断层扫描(CT)对术前分期有帮助，CT可判断原发灶的转移情况，广泛用于肿瘤M分期，但判定肿瘤浸润肠壁深度方面较差，鉴别直肠周围淋巴结转移敏感性和准确率均较差。对结直肠癌进行准确的术前分期是影像学的难点之一。
　　 超声内镜检查术(EUS)其采用高频探头，产生高图形分辨率的影像，可清晰分辨各解剖轮廓，可以显示肠壁各层组织的变化。EUS可以清楚地在肠道的横截面位置上通过与周围正常肠壁结构的比较，观察结直肠癌侵犯最深的部位。对结直肠癌的TNM分期诊断具有重要意义。螺旋CT增强扫描(MSCT)有助于提高肿瘤组织与正常组织间的密度对比，可提高T分期的准确率，但对于较小淋巴结转移常难以检出。而EUS可了解局部淋巴结的形状、边界特点及淋巴结中心的超声特点。但管腔狭窄病例限制了其应用。内镜超声是目前临床上广泛运用的直肠癌术前分期的检查方法。本文旨在探讨高频小探头内镜超声(high frequency endoscopic ultrasound mini probe，UMP)以及多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)在直肠癌术前T分期中的临床应用价值。
　　 方法：
　　 微探头超声内镜(MPS)具有常规内镜及EUS不具备的某些特点，如它能更清楚地显示消化道壁的层次结构、肿瘤的浸润深度以及鉴别隆起病灶，而且不需二次更换内镜，易被病人接受，同时可在不预先扩张的情况下，微超声探头通常可以深入几乎完全狭窄的部位，安全、方便的进行超声扫描并清楚显示病灶。并与螺旋CT增强扫描进行对照研究以提高对结直肠癌的术前综合评价水平。
　　 本研究通过对结直肠癌病人的术前微探头超声内镜(MPS)检查，以及螺旋CT增强扫描(MSCT)检查。1.门诊检查病例：先行常规内镜检查，内镜初步拟诊结直肠癌后，即予以MPS检查，然后再作病理活检，并收住入院。以MPS诊断结果与内镜病理或术后病理行对照研究，统计MPS诊断结直肠癌的敏感性、特异性。准确性之间的比较用x2检验。2.住院病例(已在外院行内镜检查，来我院手术病人)：术前先行MPS检查，作出术前TN分期。行MSCT检查病人均行MSCT平扫及三期增强扫描及MPR重建。扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘，针对感兴趣区增加病变低位扫描。然后对16层CT三期增强图像、MPR图像进行详细分析，内容包括病变部位、范围及肠壁增厚程度，肿块在腔内的位置、大小及溃疡是否存在，邻近器官受侵润情况，直肠周脂肪间隙状况等。病理标本行常规石蜡切片HE染色，光学显微镜下进行病理分期诊断。对48例直肠癌患者术前分别行高频小探头内镜超声检查和多层螺旋CT检查，并与手术后病理进行对照。
　　 结果：
　　 本课题在立项之前的2008年即开始选择合适的病人收集相关的临床资料，拒绝超声内镜检查或发现属于排除标准的病人随之剔除，至2010年10月共入选108例病人，其中内镜检查结果病灶位于直肠的48例；乙状结肠的25例；降结肠17例；横结肠11例；升结肠7例。由于入选病人时间跨度大，且涉及多学科互相合作，为保证课题质量，我们需要面向相关医务人员宣传该课题的入选标准，以求得配合并积极入选合适的病人，同时要求专人审核病人临床资料及保管图片资料，病理标本由专人对其进行保管及复审。48例直肠癌患者术前UMP与MSCT对T分期判断准确率分别为81.25％和83.33％。UMP与MSCT对早期直肠癌的诊断准确率分别为88.89％和77.78％；进展期直肠癌的诊断准确率则是79.49％和84.62％。两者差异无统计学意义(P>0.05)。
　　 结论：
　　 UMP对早期直肠癌诊断具有重要价值，因此对于内镜下查找浅表病灶应首选UMP。UMP对早期直肠癌诊断率为88.89％，进展期直肠癌诊断的准确率79.49％；MSCT的早期直肠癌的准确率为77.78％，进展期为84.62％，差异无统计学意义。15 MHz探头的检测结果表明，对结直肠癌分期的诊断总体准确率处于文献报道的准确率范围的低限，尤其病灶位于结肠部位。我们考虑一方面可能是结肠部位弯曲，镜身未能完全拉直，超声探头位置不当，其超声波不能与病灶部位垂直扫描，导致壁层模糊或增厚，影像显示不佳，影响对检测结果；另一方面可能是结肠各部位样本数太少，可比性不佳所导致。所以如果进行大规模的样本进行检测可能对结果更有说服力，但超出本课题组目前的能力范围。本课题最终结果表明对在评估直肠癌特别是T分期价值有独特的优势，尤其是联合螺旋CT。结合国内外的文献报道，我们认为有必要对直肠癌病人术前进行常规检测，但是该项目设备昂贵，检查费用仍不便宜，有可能限制对这方面的进一步研究和推广。UMP对早期直肠癌诊断具有重要价值，因此对于内镜下查找浅表病灶应首选UMP。