严重创伤患者早期盲插空肠营养管到位情况及影响因素的研究

摘要

目的:观察严重创伤患者早期床旁盲插螺旋型空肠营养管到达幽门后的比例、时间分布及影响因素，为严重创伤患者早期建立有效的肠内营养途径提供依据。
　　 方法:本研究为前瞻性观察研究选择2012-2-1至2012-8-31收住某三甲医院急诊重症监护室(EICU)的严重创伤患者，纳入年龄≧18岁，严重创伤评分(injuried severe score，ISS)≧16，预估EICU住院时间＞3d，不能经口进食，经临床营养师和主管医师共同决定，需早期肠内营养支持治疗，且疑(有)(能)不耐受的患者，入EICU3d内，由经插管培训的DICU管床医师，(在)(螺)旋型空肠营养管插管流程进行经鼻床旁盲插空(肠)，建立肠(内)插管当天X片定位，确认空肠管在胃肠道内，即尝试启动肠内营养。以X片定位空肠管是否通过过幽门为金标准，记录空肠管到位时间（天/d），纳入患者观察时间最长至2w。收集记录患者基本信息、与病情相关指标及相关治疗措施，包括患者性别，年龄，入院急慢性生理评分(APACHEⅡ)，脑外伤患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS)，受伤史，手术部位，插管当天APACHEⅡ，病情变化情况，插管时机，呼吸机支持治疗，持续肾脏替代治疗(CRRT)等可能影响空肠管通过幽门的因素。结果观察分组:以插管时APACHEⅡ与入院时APACHEⅡ比较，分值减少为缓解组，分值增加为恶化组;以受伤后3天内插管为早期插管组，3d后插管组为晚期插管组，以插管当天的APACHEⅡ分为APACHEⅡ≧20组和APACHEⅡ＜20组;以插管长度分为Ⅰ组(≦75cm)、Ⅱ组(≦85cm，＞75cm)和Ⅲ组(＞85cm)。分析统计:比较各组间空肠管相同时间内的幽门累积通过率，对不同时间段(1d，2d,…，1w，2w)内空肠管自行通过幽门的概率，进行缺失值处理后的到位时间描述，对不同时间段内（≤3d、3d-1w、＞1w）通过幽门的空肠管进行非参数检验（Mann-Whitney U检验），对可能影响空肠管自行通过幽门的因素进行Logistic逐步回归分析及多元线性回顾分析。
　　 结果：
　　 1.2012-2-1至2012-8-31，共纳入研究患者102例，男72例，女30例，年龄(50±14y)，ISS26(12)[非正态分布数据中位数和四分位数间距M(QR)表示，下同]，ISS≧25占70.6％，入科时APACHEⅡ(18±4)，插管当天APACHEⅡ(16±4)，插管深度(80±7cm)。插管期间呼吸机支持治疗91.2％(93/102)，CRRT治疗8.8％(9/102)，肺部损伤82.7％(84/102)，脑外伤(Traumatic brain injury，TBI)69.6％(71/102)，失血性休克(Hemorrhagic shock，HS)18.8％(19/102)，腹部外伤27.5％(28/102)，腹部手术17.6％(16/102)，胃肠手术5.9％(6/102)。
　　 2.观察期间（2w内）总体通过率80.4％(82/102)，到位时间3(5)d[非正态分布M(QR)表示]。插管12h内通过率20.6％(21/102)，1d内通过率28.4％(29/102)，3d内通过率50％(51/102)，1w内通过率68.6％(70/102)。20例观察期间(2w)未通过幽门患者，其中5例在观察期结束仍未通过幽门4.9％(5/102)，13例观察期1w内未通过幽门12.7％(13/102)，其中9例患者入院APACHEⅡ＞20或插管当天APACHEⅡ＞20，因病情需要观察期间(2w)内借用其他手段将空肠管置入空肠做缺失值处理。
　　 3.多元线性回归分析结果:以空肠管通过幽门的时间为连续变量，对可能影响空肠管通过率的因素进行多元线性回归分析，本研究纳入空肠管幽门通过率的可能影响因素包括患者本身因素、插管因素及治疗相关因素，见表2。纳入观察研究的患者（共102例）空肠管通过幽门的可能影响因素:插管时APACHEⅡ、插管长度、失血性休克病史(HS)（P值均＜0.05），见表3，对多元线性回归分析的残差分析图显示散点分布不够理想，提示需进一步增加样本量建立更可靠的多元线性结构。
　　 4.二元Logistic逐步回归分析结果:以（1d内，3d内，1w内，2w内）不同时间内，空肠管是否通过幽门进行分组:通过组和未通过组，二元Logistic多因素逐步回顾分析发现，总体严重创伤患者（共102例），空肠营养管1d内是否过幽门与插管长度和插管当天APACHEⅡ有统计学意义(P=0.01，0R=1.168;P=0.03，0R=0.720)，即插管长度（70-105cm范围内）越长，1d内空肠管自行爬过幽门的可能性越大，插管当天APACHEⅡ越高，越不利于空肠管自行爬过幽门;空肠营养管3d内是否过幽门与插管长度、插管当天APACHEⅡ及失血性休克(HS)病史有统计学意义(P=0.002，OR=1.160;P=0.000，OR=0.613; P=0.035，0R=6.797)，即插管当天的APACHEⅡ越低，插管长度越长（70～105cm范围内），无HS病史患者3d内空肠管自行爬过幽门的可能性越大;1w内空肠管是否过幽门与插管长度、插管当天APACHEⅡ及GCS评分有统计学意义（P值均＜0.05）详见表4，即插管当天APACHEⅡ越低，插管长度越长（70～105cm范围内），GCS评分越高的患者空肠管通过幽门的可能性越大;2w内空肠营养管是否通过幽门与CRRT有统计学意义(P=0.033)，但CRRT仅占纳入研究患者8.8％(9/102)。在不同时间段内的可能相关影响因素略不同，但1w内，空肠管幽门通过率可能主要与插管长度及插管当天的APACHEⅡ有关。
　　 5.独立样本非参数检验结果:对不同时间段内（≤3d、3d-1w、＞1w）通过幽门的空肠管进行非参数检验（Mann-Whitney U检验）发现，可能影响空肠管在≤3d通过幽门还是在＞3d通过幽门的影响因素为插管长度（Z=-2.809，P=0.005）和插管当天的APAPCHEⅡ(Z=-3.838，P=0.000)，见表5;可能影响空肠管在3d-1w通过幽门还是在＞1w通过幽门的影响因素为入院APACHEⅡ(Z=-2.444，P=0.015)、GCS(Z=-2.074,P=0.038)及CRRT(Z=-2.198,P=0.028)。
　　 6.病情缓解组61.8％(63/102)和病情恶化组38.2％(39/102)，在相同时间内病情缓解组幽门通过率高于病情恶化组，做空肠管累积幽门通过曲线图，两组间无明显统计差异（Log-rank检验X2=1.341，P=0.247），见图7、8。早期插管组51.0％(52/102)和晚期插管组49.0％(50/102)，在相同时间内晚期插管组幽门通过率高于早期插管组，做空肠管累积通过幽门曲线图，两组间无明显统计差异（Log-rank检验X2=0.183，P=0.669），见图9、10。以插管当天的APACHEⅡ进行分组（APACHEⅡ≧20组和APACHEⅡ＜20组），做空肠管累积通过率曲线，两组间有明显统计差异(Log-rank检验X2=11.964，P=0.001)，见图11、12。插管当天APACHEⅡ＜20组比APACHEⅡ≧20组幽门通过率高。以插管长度进行分组，插管深度Ⅰ组（≦75cm），Ⅱ组(≦85cm，＞75cm)，Ⅲ组(＞85cm)，在插管长度在一定范围内(70～105cm)，插管长度越长，空肠管累积通过幽门率越高，做空肠管累积幽门通过曲线，组间有明显统计差异(Log-rank检验X2=26.884，P=0.000)，见图13、14所示。病情变化、插管当天APACHEⅡ及插管时机进行亚组细分发现:病情恶化早期插管组幽门通过率高于病情恶化晚期通过率:1d内，空肠管幽门通过率21.7％vs12.5％;1w内，空肠管幽门通过率69.6％vs62.5％，见表7，但做两亚组累积幽门通过的曲线图，组间差异不明显（Log-rank检验X2=0.381，P=0.537），见图19、20。继而对不同亚组做累积幽门通过的曲线图，并进行Log-rank检验，插管当天的APACHEⅡ＜20对早期插管患者明显有统计学意义的影响因素。
　　 结论：
　　 1.严重创伤患者早期床旁盲插空肠营养管，有较高的幽门通过率，且所需时间分布能够满足绝大部分患者营养治疗的需求。
　　 2.插管当天的APACHEⅡ是空肠营养管通过幽门的可能影响因素，对于病情严重度且预估会进一步加重者，选择早期插管有利于营养管尽早到达幽门后。
　　 3.插管长度（在70～105cm范围内）是空肠营养管通过幽门的可能影响因素，选择合适的插管长度，有利于营养管尽早到达幽门后。
　　 4.患者空肠营养管自行通过幽门的速度可间接提示患者胃肠功能蠕动情况，具有指导临床早期足量营养实施进程的价值。

目录

一、英文缩略词中英文对照表

摘要

前言

对象与方法

1．1 观察对象

1．2 方法

1．3 统计方法

结果

2．1 观察对象的一般资料

2．2 空肠营养管通过幽门的整体情况

2．3 多元线性回归分析结果

2．4 二元Logistic逐步回归分析结果

2．5 独立样本非参数检验结果

2．6 描述和比较不同亚组的通过幽门情况

分析与讨论

1．幽门后肠内营养途径对严重创伤患者的益处

2．床旁盲插空肠管建立幽门后营养途径可满足临床需求

3．结合本研究结果如何改善床旁盲插空肠管通过幽门的成功率

4．研究存在不足

小结

参考文献

四、附录

致谢

六、综述 幽门后肠内营养在危重患者中的应用进展

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