停经10周-13周剖宫产瘢痕妊娠临床诊治决策的初步探索

摘要

目的：
　　1978年英国医学文摘报道了首例剖宫产瘢痕妊娠(ceasarean scarpregnancy，CSP)，CSP是指受精卵着床在前次子宫下段剖宫产瘢痕处，是一种少见而危险的异位妊娠。随着剖宫产率的不断增加， CSP发生率呈上升趋势，剖宫产子宫切口瘢痕处已不再是孕囊异位种植的罕见部位。国外曾有文献报道，CSP的发生率为1:1800～1:2216，占所有异位妊娠的6.1％。因为极少数CSP发展超过妊娠头三个月，目前有关其病史的信息报道文献很少。确切的病因和发病机制还不十分清楚，由于CSP的特殊性，孕早期极易出现先兆流产症状，误诊率高，处理不当易致大出血、子宫破裂及子宫切除等，严重影响妇女的身心健康，甚至危及生命。
　　随着超声、核磁共振等影像技术和诊断水平的不断提高，CSP的早期诊断能够得以实现，但其治疗尚未形成一致的治疗方案指南，尤其对于妊娠超过10周以上的CSP临床处理更为棘手，有关临床资料和处理方法鲜有报道。本研究旨在探索妊娠10周-13周的CSP患者临床病历特征、治疗方法和治疗经验的总结，为此类患者的诊治提供循证医学依据。
　　方法：
　　对两例妊娠10周-13周的CSP患者的临床资料进行详细记载和密切随访，(1)诊断方法:①应用彩色多普勒超声技术测定孕囊位置、孕囊周围血流信号、血流阻力指数、胎儿情况及排除输卵管卵巢病变;②应用核磁共振检查判断孕囊与剖宫产瘢痕处的细致位置关系、胎盘绒毛植入瘢痕处的程度、与膀胱壁的关系等;③血β-HCG测定，用于治疗前的诊断和治疗后随访。(2)治疗方法的选择:①应用甲氨碟灵(MTX)和米非司酮灭胎治疗;②经股动脉高选择子宫动脉栓塞治疗;③超声引导下实施吸宫/钳刮术;④辅助中医药治疗。
　　结果：
　　病例1，24岁，停经12+6周，不规则少量阴道流血13天，入院检查:生命体征各项指标均正常，血常规、凝血功能、肝肾功能及血生化均正常;B型超声检查结果显示，宫腔内空虚，子宫峡部饱满膨隆，内探及囊性回声6.3cm□6.3cm□5.0cm，囊内见一胎儿回声，头臀径约5.6cm，胎心博动规律，妊娠囊周边探及血窦样回声，胎盘位于前壁，周围未探及明显的肌层回声;血β-HCG测定数值40639.00mIU/ml。治疗后，血β-HCG降至904.10mIU/ml，钳刮术时出血约800ml，住院治疗20天，随访4个月痊愈。
　　病例2，28岁，停经10周，不规则少量阴道流血27天，入院检查:生命体征各项指标均正常，血常规:白细胞5.55口109/L，红细胞3.78□1012/L，血红蛋白112g/L，血小板200口109/L，凝血功能、肝肾功能及血生化均正常;B型超声检查结果显示，宫腔内空虚，子宫峡部饱满膨隆，前壁下段瘢痕处探及妊娠囊回声，大小约5.4cm□4.3cm口5.0cm，囊内见一胎儿回声，头臀径约4.6cm，胎心博动规律，妊娠囊周边探及丰富血流信号，瘢痕处肌层厚度约0.3cm;血β-HCG测定数值141150.00mIU/ml。治疗后，血β-HCG降至5356.00mIU/ml，钳刮术时出血约600ml，住院治疗17天，随访3个月痊愈，一年半后正常自然妊娠。
　　结论：
　　1、B型超声+彩色多普勒是确诊CSP的基本方法，核磁共振成像技术是对B型超声诊断的有效补充。
　　2、MTX全身用药+B超引导下宫内注射灭胎术是孕10周-13周CSP的有效治疗措施，高选择子宫动脉栓塞术有助于预防和减少吸宫术/钳刮术的术中出血。
　　3、中医中药活血化淤对刮宫术后瘢痕部位形成的包块吸收具有重要的辅助作用。

目录

声明

摘要

主要符号

前言

1、资料与方法

1．1 临床资料

1．2 诊疗方法

1．3 诊疗经过

2、结果

2．1 治疗前和治疗后血β-hCG的动态变化情况

2．2 治疗前和治疗后子宫超声的监测情况

2．3 钳刮／吸宫术中出血情况

2．4 子宫动脉栓塞术后并发症发生情况

2．5 钳刮／吸宫术前后血常规的变化

2．6 凝血功能、肝肾功能的变化

2．7 随访结果

3、讨论

3．1 剖宫产瘢痕妊娠的发生率

3．2 剖宫产瘢痕妊娠的发病机制

3．3 瘢痕妊娠的诊断和治疗

4、结论

参考文献

综述 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗

致谢