术中超声在颈后路椎板成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症中的应用

摘要

目的:
　　本次回顾性研究的目的是，探究术中超声技术(intraoperative ultrasound，IOUS)在颈椎后路椎板成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症(cervical-ossification ofthe posterior longitudinal ligament，C-OPLL)过程中，判断术中减压程度的可行性和临床价值的可行性和临床应用。
　　背景:
　　在治疗颈椎后纵韧带骨化症(C-OPLL)常见的手术方式中，颈后路手术，特别是颈后路椎板成形术(Laminoplasty)的运用，是十分广泛的。因其手术并发症较前路手术少，术后患者脊髓神经功能回复好，手术时间短，解剖结构简单等原因，被脊柱外科医生广泛的运用于临床。然而，颈后路椎板成形术（Laminoplasty）术中只能观察到脊髓背侧的结构，难以观测脊髓整体受压情况及脊髓腹侧与后纵韧带的关系。有专家指出提出，在颈后路椎板成形术(Laminoplasty)过程中，椎板打开固定后，可以观察到此时脊髓背侧硬膜搏动情况，借此来间接判断患者脊髓背向漂浮程度及减压情况，但这种方法难以形成量化的评价标准，因术者的不同，每位术者观察的方式及角度不同，均会带来较大的误差，严重影响结果的准确性，故该种存在较大争议的方法，至今未能运用于临床颈后路椎板成形术(Laminoplasty)术中。术中超声技术(IOUS)因其(1)占用空间小，使用成本低;(2)使用方式简便，易于学习，容易被临床医师接纳;(3)可于手术过程中，实时、动态、直观的观察硬膜囊形态的变化，特别是当腹侧硬膜囊受到前方致压物的压迫时，能清晰的显示脊髓受压迫的范围和程度。自上世纪八十年代起，便广泛运用于脊髓椎管内肿物的治疗与诊断、脊柱椎弓根螺钉植入过程中。最近几年来，超声技术取得了长足的进步，于是便有学者将术中超声技术(IOUS)，尝试性的运用于颈后路椎板成形术(Laminoplasty)的过程中，提出借助术中超声技术(IOUS)，检测术中骨化后纵韧带厚度，来判断脊髓减压程度是否足够。但该方法存在较多问题，如术中超声技术并不适合测量骨化组织，难以观察骨化后纵韧带与椎体后缘的边界，测量结果存在较大误差;并且骨化后纵韧带厚度完全可以依靠术前CT结果来判断，无需术中检测。故此种观察指标未得到广泛使用。在颈后路椎板成形术(Laminoplasty)术中运用术中超声技术(IOUS)是一种新兴技术，故可提供的参考资料仍较少。
　　方法:
　　依据纳入和排除标准，此次回顾性研究研究中一共纳入了48例患有颈椎后纵韧带骨化症(C-OPLL)的患者，其中男性31例，女性17例，在2015年1月至2016年12月期间，这些患者均因颈椎后纵韧带骨化症(C-OPLL)入住山东大学第二医院脊柱外科，并于我科接受颈后路椎板成型术(Laminoplasty)的治疗，且具体椎板成形方式，均为易于术中超声操作的颈后路双开门椎板成形术。48例患者的平均年龄为（58.38±10.36）岁（37～81岁）;平均症状持续时间为（21.73±22.22）个月（1～96个月）。依据患者术前病历资料和术后随访资料，计算并记录患者术后JOA恢复率。依据术中超声图像结果，计算每一例患者术中脊髓压缩率(spinalcordcompressionratio)，并详细记录。依据患者术中超声图像结果，将患者分为A组（减压充分组）与B组（减压不足组），其中A组包括Ⅰ型（颈髓腹侧硬膜不与后纵韧带接触）、Ⅱ型（随硬膜搏动，颈髓腹侧硬膜与后纵韧带接触后随即分离），而B组包括Ⅲ型（颈髓腹侧硬膜与后纵韧带持续接触，不随硬膜搏动分离）。依据患者JOA恢复率及术中脊髓压缩率(spinalcordcompressionratio)，来验证该分组的合理性。最后运用合理的分组，和术中脊髓压缩率(spinalcordcompressionratio)，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC curve），并最终得到结论，当术中脊髓压缩率(spinalcordcompressionratio)小于某个数值时，该患者应接受前路联合手术。
　　结果:
　　术中超声技术(intraoperative ultrasound，IOUS)可以精确地显示椎板成形术后，脊髓腹侧受压的范围和程度，并测量术中脊髓前后径和左右径。根据术中超声图像，动态观察脊髓减压后，硬膜搏动及其与腹侧结构的相互关系，并根据这些关系，将48例患者分为两组共三型，第一组为A组（减压充分组），其中包括Ⅰ型（硬膜搏动时，不与腹侧结构接触）（n=10例）和Ⅱ型（硬膜搏动时，与腹侧结构接触后可分离）（n=27例）;第二组为B组（减压不足组），包括Ⅲ型（硬膜搏动时，与腹侧结构接触不可分离）（n=11例）。
　　A组（减压充分组）患者的年龄、性别、术前症状持续时间与B组（减压不足组）无统计学差异。A组（减压充分组）患者JOA颈椎评分改善率为（90.37±10.33）％(70％～100％)，明显高于B组（减压不足组）患者的（49.55±17.98）(13.33％～69.23％)(T=9.5849，P＜0.001)，A组（减压充分组）脊髓减压效果优于B组（减压不足组），P＜0.001，差异具有统计学意义。A组（减压充分组）患者术中脊髓压缩率(spinalcordcompressionratio)为（0.52±0.038）％(0.492～0.634)，明显高于B组（减压不足组）患者的（0.41±0.08）(0.314～0.532)(T=4.2474，P＜0.001)，说明B组（减压不足组）术中脊髓受压迫程度较重，而A组（减压充分组）患者术中脊髓受压迫程度较轻，或已经接触压迫，P＜0.001，差异具有统计学意义。
　　以上数据证明A组（减压充分组）与B组（减压不足组）分组的合理性。然后我们运用此分组，假设A组（减压充分组）患者术中脊髓减压程度均为充分的，而B组（减压不足组）患者术中减压程度均不足。带入48例患者的术中脊髓压缩率(spinalcordcompressionratio)，绘制受试者工作特征曲线(ROCcurve)。并根据受试者工作特征曲线(ROC curve)，得到截断点0.480，此时敏感性为0.784，特异性为1.000。证明当术中脊髓压缩率(spinalcordcompressionratio)为0.480时，全部减压充分的患者中，78.4％来自A组（减压充分组），剩下21.6％患者来自B组（减压不足组），而100％的减压不足患者，均来自B组（减压不足组）。所以，只有术中脊髓压缩率(spinalcordcompressionratio)小于0.480的B组（减压不足组）患者，才需要行颈前路联合手术。
　　结论:
　　1、术中超声技术(intraoperative ultrasound，IOUS)，在颈后路椎板成型术（Laminoplasty）治疗颈椎后纵韧带骨化症(cervical-ossification of the posteriorlongitudinal ligament，OPLL)的过程中，可以高效、直观的评估颈椎后路椎板成形术(Laminoplasty)，术中脊髓神经减压的情况，能够指导手术减压范围和评估手术预后。
　　2、当术中脊髓压缩率＜0.480，术中脊髓减压不充分的可能性较大，应联合前路手术，以达到充分减压的目的。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

资料与方法

1、研究对象

2、JOA恢复率

3、手术方法

4、分型分组

5、术中脊髓压缩率

6、受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve．ROC curve)

结果

1、两组患者临床资料的比较

2、术中超声检查结果

3、术中脊髓扁平率测量结果

4、JOA颈椎评分改善率

4、受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve．ROC curve)

讨论

1、颈后路椎板成形术的优势及不足

2、对脊髓功能合理的评估

3、脊髓压缩率对脊髓功能的影响

4、脊髓压缩率的测量

5、术中超声技术在颈后路椎板成形术(Laminoplasty)中的应用

研究结论

术中超声技术在脊柱手术中的应用的综述

附图

参考文献

致谢

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