丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注应用于心脏瓣膜置换术的可行性及剂量探讨

摘要

丙泊酚通过抑制氧自由基的产生而对缺血再灌注损伤有预防和治疗作用，而且它具有抗氧化、抑制钙超载、抗炎症反应等特点，对心肌有一定的保护作用。舒芬太尼是目前镇痛效应最强的阿片类药物，其镇痛效果是芬太尼的五到十倍，并且与等剂量的芬太尼相比，舒芬太尼静脉麻醉时患者循环功能更为稳定，因此更适合用于心脏手术的麻醉。靶控输注(target controlled infusion，TCI)是一种较为成熟的全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)技术，已在临床上广泛使用，但是在心脏手术中应用较少。心脏瓣膜置换术是一种常见的心脏外科手术，有关丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注在心脏瓣膜置换术中应用的文献尚未见报道。本课题使用麻醉深度监测仪(Narcotrend，NT)进行麻醉深度监测，旨在探索国人丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注应用于心脏瓣膜置换术的可行性及其适宜剂量。
　　 资料与方法:
　　 一.研究对象;
　　 选择择期行瓣膜置换术的风湿性心脏病患者100例，以起始舒芬太尼效应室靶控浓度(Ce)为标准把患者随机分为五组：A组(0.5ng/ml)；B组(0.7ng/ml)；C组(0.9ng/ml)；D组(1.1ng/ml)；E组(1.3ng/ml)，每组20例。
　　 二、研究方法:
　　 1.麻醉方法与处理
　　 麻醉诱导丙泊酚起始血浆靶控浓度(Cp)为1.5μg/ml，如果在达到相应效应室靶控浓度后患者未能意识消失(LOC)，则丙泊酚Cp每次以0.5μg/ml为梯度增加直至产生LOC，然后注射顺阿曲库胺0.15mg/kg，注射后超过两分钟并且麻醉深度阶段(Narcotrend stage，NTS)到达D2后完成插管，此后丙泊酚Cp每次以0.2μg/ml为梯度增减调节，使目标NTS维持于D2～E0，最低丙泊酚Cp为0.8μg/ml。各组起始舒芬太尼Ce在锯开和用撑开器撑开胸骨后均降低三分之一，直至术毕。诱导后顺阿曲库铵以1.5μg.kg-1.min-1恒速持续泵注，直至术毕。
　　 在麻醉过程中选择以下观察时点：术前访视、入室、诱导NTS为D2时、放置喉镜、插管、插管后两分钟、切皮前、切皮、切皮后两分钟、开胸、开胸后两分钟、主动脉插管、CPB前两分钟、CPB后两分钟、CPB后30分钟、开放主动脉、停机、关胸、缝皮。在每一个观察时点上记录以下观察项目：SBP、DBP、MAP、HR、NTS及NI、丙泊酚Cp、舒芬太尼Ce、丙泊酚使用量、舒芬太尼使用量、改变丙泊酚浓度的次数、术中血管活性药物种类及其用量。术后观察患者清醒时间，记录术后第一天镇痛药物、镇静药物及血管活性药物用量，并且于清醒后、术后第一天和第三大随访病人，看是否存在术中知晓及进行麻醉满意度评分。
　　 通过评估各组在各个观察时点上的血流动力学稳定性和麻醉深度情况，以及入睡时间、诱导时间和清醒时间的合理性，进而确定丙泊酚(起始Cp1.5μg/ml)联合舒芬太尼(起始Ce0.5ng/ml～1.3ng/ml)靶控输注应用于心脏瓣膜置换术的可行性。通过对丙泊酚总用量及其平均用量、丙泊酚浓度改变次数、术中及术后一天血管活性药物使用情况、术后一天镇静药及镇痛药使用情况等方面进行比较分析，从而确定丙泊酚与舒芬太尼的适宜靶控浓度。
　　 2.统计学分析
　　 统计分析采用SPSS13.0软件进行，根据资料的分布特点采用均数±标准差或中位数/四分位数间距等方法对资料进行描述性分析；组间差别的检验，计量资料如果服从正态分布并且满足方差齐性，采用方差分析(AN0VA)进行，而对于不满足正态分布或/和方差齐性的资料，则采用秩和检验(K-W检验)进行，组间的两两比较采用Bonferroni法。统计检验的置信水平α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。
　　 结果:
　　 1.共有100例患者参加该临床试验，其中A组有一例开放后出现冠状动脉气栓，C组有一例术后由于活动性出血而再次手术，E组有一例术中因改变手术计划而采用深低温，均被剔除。其余97例患者均顺利完成该试验。
　　 2.患者一般情况和体外循环基本情况的各组间比较，差异均无统计学意义。
　　 3.丙泊酚(起始Cp1.5μg/ml)联合舒芬太尼(起始Ce0.5ng/ml～1.3ng/ml)靶控输注应用于心脏瓣膜置换术有如下特点：入睡快，诱导平稳;术中血流动力学稳定，麻醉深度适宜;术后苏醒快；术后随访均无术中知晓，麻醉满意度评分均为四分(十分满意)。
　　 4.与其余四组比较，D组(起始丙泊酚Cp1.5μg/ml联合起始舒芬太尼Ce1.1ng/ml靶控输注)麻醉效果更优，表现如下：D组丙泊酚总用量及其平均用量均最少，丙泊酚浓度改变次数最少，术中血管活性药物用量少，术后一天镇静药物用量少。
　　 结论:
　　 1.丙泊酚(起始Cp1.5μg/ml)联合舒芬太尼(起始Ce0.5ng/ml～1.3ng/ml)靶控输注安全适用于心脏瓣膜置换术的麻醉。
　　 2.在国人心脏瓣膜置换术中，以下麻醉方案可以提供满意的麻醉效果：起始舒芬太尼Ce设为1.1ng/ml，锯开和用撑开器撑开胸骨后降为0.73ng/ml，直至术毕。起始丙泊酚Cp设为1.5μg/ml，术中最低可以降到0.8μg/ml也能维持患者满意的镇静。

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引 言

资料与方法

结 果

讨 论

结 论

参考文献

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致 谢