肝切除切缘距离对肝内胆管癌伴乙肝肝硬化患者的预后的影响

摘要

研究目的：肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)的阳性手术切缘(R1)和肝切除术后肿瘤的复发密切相关，R1切缘是一个被越来越广泛认可的预后的危险因子。目前更多大型的多中心的研究结果认为增加阴性的手术切缘的距离能提高 ICC肝切除术的预后，然而也有不同的观点认为只要手术达到阴性切缘，切缘的大小对预后的影响没有差别。当 ICC伴肝硬化时，过大的切缘可能影响术后肝功能的恢复，甚至引起肝衰竭导致死亡，这也是肝外科医生行肝切除时谨慎保守的原因之一。目前尚无切缘在肝硬化人群的研究，ICC术后的标准化疗方案的选择也未有定论。本研究试图评价手术切缘距离对 ICC伴乙型肝炎肝硬化的预后的影响。再者进一步分析肝动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization, TACE)的作用。
　　研究方法：严格的设定纳入和排除标准，回顾性收集我院2004年7月至2013年6月共306例诊断ICC伴乙型肝炎肝硬化肝切除患者的临床病理资料。肿瘤的复发率比较采用卡方检验或精确概率法。无复发生存(recurrence-free survival, RFS)和整体生存(overall survival, OS)分别采用Kaplan-Meier法进行估计和Log-Rank检验比较。COX等比例风险模型用来分析影响肿瘤RFS和OS的独立危险因素。
　　研究结果：R1组患者39例(12.7%)，阴性切缘组(R0)中，≥10mm为宽切缘组80例(26.2%)和1-9mm为窄切缘组187例(61.1%)。随访期间，209例(68.3%)患者出现复发，其中R1组29例，R0组180例。R1组早期复发率(≤1年)高于R0组(P=0.045)，而早期复发率在宽窄切缘组间没有差别(P=0.603)。R1组的肿瘤肝内复发和切缘旁复发的比例高于R0组(P分别为0.023、<0.001)，这种差异在宽窄切缘间没有差别(P分别为0.371、0.376)。对比宽/窄切缘组在术后并发症发生率，包括肝功恢复不良/肝衰竭、胆漏、感染等方面也没有差别。
　　总体的中位和1、3、5年的RFS和OS分别为13.8月，52%、31%、24%和21.3月，63%、36%、28%。R1切除的中位和1、3、5年的RFS和OS分别为8.8月，32%、9%、0%和11.7月，49%、13%、0%，R1切除预示的更差的RFS(风险比【HR】2.090，95%可信区间【CI】1.298-3.366，P=0.002)和OS(HR1.872，95%CI1.193-2.938，P=0.006)。窄切缘组的中位和1、3、5年的RFS和OS分别13.6月，52%、30%、21%和22.0月，65%、38%、31%。宽切缘组的中位和1、3、5年的RFS和OS分别20.8月，61%、41%、33%和30.7月，68%、46%、37%。窄切缘影响RFS(HR1.451，95%CI1.048-2.010，P=0.025)而不影响OS(HR1.209，95%CI0.872-1.676，P=0.254)。
　　TACE对总体的RFS(P=0.075)和OS(P=0.080)均无影响。窄切缘组内行TACE的中位和1、3、5年的RFS和OS分别20.8月，62%、37%、25%和30.7月，73%、44%、36%；未行TACE的中位和1、3、5年的RFS和OS分别11.5月，46%、26%、18%和19.8月，61%、35%、29%。TACE可改善窄切缘组RFS(P=0.032)和OS(P=0.049)，而对于R1组和宽切缘组无影响。
　　结论：R1切除是ICC伴乙型肝炎肝硬化的患者影响长期预后的独立危险因素，R1切除的肝内复发比例和切缘旁复发的比例均高于R0切除。相比窄切缘患者，宽切缘对整体生存没有影响，但是提高了无复发生存，也不增加术后的并发症发生率。因此推荐肝外科医生对ICC伴乙型肝炎肝硬化患者手术时尽最大的努力确保大于10mm的手术切缘可以最大可能的改善预后。如果由于客观原因达不到行宽切缘切除的条件，对于窄切缘组的患者术后行TACE是行之有效的方法。

目录

声明

附录

前言

资料与方法

1 病例收集

2 术前检查

3 手术技术

4 病理学检查

5 术后并发症

6 肝动脉化疗栓塞术

7 随访

8 统计学分析

结果

1 病例基本特征

2 单多因素分析结果

3 术后并发症

4 切缘对RFS和OS的影响

5 切缘对肝内复发模式的影响

6 TACE对预后的影响

讨论

结论

参考文献

综述：手术切缘在原发肝脏恶性肿瘤中的重要性

致谢