神经内镜下经鼻内-蝶窦外科的解剖和临床对比研究

摘要

本研究的目的是了解腹侧颅底区域内重要的解剖定位标志和特点，为提高经鼻内-蝶窦入路切除腹侧颅底病变的手术成功率和安全性提供解剖学依据。 方法：选取福尔马林浸泡固定的尸头20例，彩色乳胶灌注动脉系统。神经内镜下进行经鼻内-蝶窦入路手术，了解手术区域中特别是蝶鞍及周围结构的解剖形态和发现一些与手术相关的重要标志性结构，并予以测量和统计。 结果：经鼻内-蝶窦入路时神经内镜可以提供一个全景的术野，可较好地显露自嗅沟至斜坡之间的腹侧颅底区域。视神经一颈内动脉隐窝(OCR)是一个恒定的解剖结构，扩大经鼻内入路手术中OCR可作为一个重要解剖标志，其解剖特点类似于翼点开颅术中的“关键孔”，可以通过它识别周围的视神经隆起、颈内动脉隆起和海绵窦。按照蝶窦腔后壁的解剖结构自然形态作者提出了此处新的手术解剖学分区方法。另外提出了“眼动脉三角”这一新的解剖学概念，熟悉此三角的解剖结构对磨除颅底骨质，保护邻近部位的的视神经、颈内动脉、眼动脉有着重要的指导意义。切除颅底骨质、打开硬脑膜后，内镜可以显露两侧直回之间的大脑纵裂池，可以到达视交叉上方的终板池和视交叉下方的脚间窝。 结论：神经内镜下经鼻内-蝶窦入路从解剖学角度可以处理大部分以往必须经颅手术的颅底中线腹侧区域的病变。此入路的优点是不开颅，避免了牵拉脑组织和对神经、血管等结构的手术副损伤。运用此手术的关键是熟悉相关解剖，本文提出的蝶窦腔后壁的手术解剖学分区和“眼动脉三角”等解剖概念，对于手术中保护重要神经、血管结构意义重大。 目的：目前传统的经鼻内-蝶窦手术中常规使用手术显微镜，但近十余年来，神经内镜由于其独特的光学特点，也已经在经蝶手术中广泛应用，单独使用内镜可以成功进行鞍区及附近病变的手术。本研究将经单鼻孔鼻内一蝶窦入路中神经内镜和显微镜所见进行解剖学对比研究，重点比较两者对手术区域的显露范围，为临床提供解剖学上的理论依据。 方法：取福尔马林浸泡固定的尸头10例，彩色乳胶灌注动脉系统。模拟手术体位，尽可能达到真实的手术环境。神经内镜和手术显微镜下进行两种入路的手术。进入蝶窦内后，先用手术显微镜观察，再置入神经内镜观察相关解剖结构。鞍底首先在手术显微镜下尽量打开，再退出鼻窥器，用神经内镜观察。显微镜下鞍底骨性结构的显露范围用毫米标尺标出并测量，然后再测量神经内镜下相关手术显露范围。 结果：在蝶鞍和鞍旁区域，显微镜下不能观察到同侧的颈内动脉隆起(或者海绵窦段颈内动脉)，即使调整放大倍数和光源方向，也仅能辨认一定长度和范围的对侧鞍旁海绵窦段颈内动脉；神经内镜的全景术野下可以清晰地发现全部的颈内动脉和视神经的骨性隆起，神经内镜相比手术显微镜，对于同侧鞍旁术野的可以增加6.5mm的显露范围，对侧鞍旁术野可以增加5mm的显露范围。在前颅底区域，手术显微镜很难在终板水平观察到前交通动脉等结构，而神经内镜对此区域的显露几乎没有手术盲区，在矢状位上，神经内镜比手术显微镜平均增加4mm的显露范围，向两侧横向观察，神经内镜相比较手术显微镜，同侧平均增加3.5mm的显露范围，对侧平均增加4mm。在斜坡后颅底区域，神经内镜和手术显微镜都可以显露对侧的斜坡旁颈内动脉隆起，在矢状位上，手术显微镜向后方最大的显露范围受蝶窦腔下缘的限制，神经内镜亦如此，而向两侧观察，神经内镜比手术显微镜的显露范围平均增加4mm，对侧平均增加2.5mm。 结论：神经内镜可以提供一种全景的术野，从而扩展了经鼻入路显微手术的显露范围，尤其适用于简化的和扩大经鼻内入路手术。 目的：对比评价神经内镜和显微镜下经鼻内-蝶窦入路切除垂体腺瘤的安全性和有效性。 方法：对60例垂体腺瘤病人，随机分成两组，每组30例，分别采用神经内镜和显微外科下经鼻内-蝶窦入路，对手术结果、并发症和住院日等指标进行统计对比分析。 结果：神经内镜组全切除肿瘤23例，次全切(>80％)5例，大部切除2例；手术时间1～3小时，平均2小时。手术后住院3～6天，平均4.5天。1例手术后3个月证实有慢性蝶窦炎症，应用抗生素1周后治愈，1例术后出现较长时间的多尿，经治疗术后3～6月恢复正常。随访2月～3年，原有症状均有所改善，视力不同程度改善20／25例，异常增高的激素水平降至正常14／20例。显微外科全切除肿瘤18例，次全切(>80％)3例，大部切除9例；手术时间1.5～4.5小时，平均2.8小时。手术后住院4～11天，平均6.2天。2例手术后有慢性蝶窦炎症，4例术后出现较长时间的多尿，经治疗术后3～6月恢复正常；随访2月～3年，原有症状均有所改善，视力不同程度改善19／23例；异常增高的激素水平降至正常14／18例。神经内镜组和显微外科组两者在患者视力的改善、微腺瘤的切除程度等方面无明显的差异，但在患者的住院日、手术时间、并发症以及大腺瘤的切除程度等方面存在显著差异性(p<0.05)。 结论：神经内镜下的经鼻内．蝶窦入路垂体腺瘤切除术在有效性、安全性和微创程度等方面优于显微镜手术；内镜下手术创伤小，深部照明好，更靠近手术靶区，并发症更少，病人恢复更快，内镜能深入瘤腔内提供360度全景的手术视野，明显提高对大腺瘤的切除程度。 第二节神经内镜下经鼻内一蝶窦和扩大鼻内入路切除鞍区肿瘤的临床应用 目的：报道神经内镜下经鼻蝶窦入路切除59例鞍区肿瘤的方法和效果，探讨其优缺点和手术适应症。 方法：59例鞍区肿瘤包括52例垂体腺瘤、3例颅咽管瘤、2例鞍结节脑膜瘤、1例颅底广泛恶性神经源性肿瘤和1例鼻咽癌。全部病人采用神经内镜下经鼻内一蝶窦标准入路和改良入路切除肿瘤。其中常规的神经内镜下经单侧鼻内．蝶窦入路36例，简化的神经内镜下经蝶窦入路16例，扩大的神经内镜下经蝶窦入路7例。4例手术中利用了神经导航技术。 结果：全切除肿瘤42例，次全切(>80％)7例，大部切除5例；本组病例术后一例死亡，7例有一过性脑脊液鼻漏；19例术后出现一过性多尿，术后3天～1周恢复正常，5例术后出现较长时间的多尿，4例经治疗术后3～6月恢复正常，1例目前维持用药。随访3月～3.5年，视力不同程度改善20／24例，异常增高的激素水平降至正常22／3 1例；4例手术后再接受了Y-刀治疗，21例手术后3个月行普通放疗，一例垂体瘤一年后复发，再次接受导航辅助下内镜手术。 结论：神经内镜下经鼻蝶窦入路(包括标准入路和改良入路)适用于大多数鞍区肿瘤的切除，如垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等，可以获得满意的手术效果。与经颅手术比较，此入路手术创伤小、并发症少、病人舒适度好、恢复快。

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绪论

第一章解剖学基础和对比研究 第一节、经鼻内-蝶窦入路至腹侧颅底的内镜显微解剖

第一章解剖学基础和对比研究 第二节、神经内镜和手术显微镜下经鼻内-蝶窦入路的解剖学对比研究

第二章临床对比和应用研究 第一节神经内镜与显微镜下经单鼻孔鼻内-蝶窦入路治疗垂体腺瘤的对比研究

第二章临床对比和应用研究 第二节、神经内镜下经鼻内-蝶窦和扩大鼻内入路切除鞍区肿瘤的临床应用

全文结论

参考文献

致谢

附录(攻读学位期间发表的学术论文及获奖)