急性肺栓塞临床诊治的回顾性分析

摘要

研究背景和目的: 肺栓塞（PE）是临床上常见的急危重症疾病之一，尽管近几年在诊断及治疗上有了较大发展，但其死亡率仍高居不下。同时，PE的早期误诊率也较高，国内外相关文献表明，其误诊率可高达30%，耽误了最佳的诊断及处理时机。由此可见，早期快速诊断、判断患者严重程度、采取不同治疗方案对其预后的影响极为重要。故我们不仅要提高对PE的重视与学习，加大临床上尤其是急诊情况下的筛查力度，最大限度地减少临床误诊率；同时，在临床上除了已经确立为“金标准”的造影检查或优于造影检查的影像学检查（如螺旋CT）外，还应该加紧对外周血生物标记物的进一步研究，寻找出比目前D-二聚体（DD）有更高敏感性、特异性的诊断指标，尽快应用于临床，特别是缺乏先进影像设备的基层医院。 本研究对象是南方医院近10来临床确诊的PE患者。探讨在2001年我国“肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）”前后、不同确诊时间组别对误诊、住院死亡的影响。应用休克指数（心率/收缩压）和或心脏超声上右室功能不全对患者进行评估，希望能寻找出更好预测临床不良事件的指标，及时采取更为有效的治疗方案，减低住院死亡率。并应用现有的临床常用指标，如Fg、CRP及DD是否在PE组、对照组患者中存在差异及治疗前后的变化，来判断严重度及治疗效果。 材料和方法: 本研究分为三部分。 一、肺栓塞临床分析：对南方医院1997年1月～2008年7月本院收治85例PE患者，分为2002前组，2002年后组；以发病至PE诊断明确分为3组：<12h，12h-24h，>24h。分析不同组别间误诊、住院死亡的情况。统计学处理：应用SPSS13．0统计软件包进行统计学处理。所有数据以（X±SD）表示，两独立样本、多样本率的比较采用X2检验，配对样本均数比较使用t检验，结果均以p<0．05为有统计学意义。 二、超声心动图和休克指数在肺栓塞预后评价中意义：回顾性分析了南方医院1997年1月～2008年7月本院收治85例确诊PE患者。其中60例患者同时记录了休克指数（心率/收缩压）及超声心动图右心功能而入选。血液动力学不稳定定义为休克指数≥1，血液动力学稳定定义为休克指数<1。患者有下列≥1项异常心脏超声指标可定义为右室功能不全：（1）定性指标，右室运动减弱（轻、中、重）。（2）定量指标，①右室扩大：右室/左室舒张末期内径>1；右室舒张末期内径>30mm。②肺动脉高压（右室压力负荷过大）：肺动脉收缩压>30mmHg；三尖瓣返流速度>2．8m/s。③平均肺动脉压>20mmHg。临床不良事件定义为住院死亡及住院并发症发生，包括出血、复发、心肺复苏。对以上病人，分为四组：血液动力学稳定右室功能正常组，血液动力不学稳定右室功能正常组，血液动力学稳定右室功能不全组，血液动力学不稳定右室功能不全组。分析不同组别患者在临床不良事件上的发生率。在心脏超声指标上，着重观察右室（RV）>30mm，右室/左室舒张末直径（RV/LV）>1，收缩期肺动脉压（SPAP）>30mmHg，中重度三尖瓣返流（TR）这几个指标对预后的评价意义。统计学方法：所有计量资料以（X±SD）表示，两组间均数比较用两独立样本t检验，两组间样本率的比较采用X2检验，危险因素使用Logistic回归分析，结果均以p<0．05为有统计学意义。 三、血浆纤维蛋白原、C反应蛋白和D-二聚体在急性肺栓塞治疗前后的变化：选择本院2005年1月～2008年7月收治的以呼吸困难、胸闷、胸痛为主诉的可疑PE患者100例，其中48例确诊为PE组，52例被诊断为其他疾病为对照组。以高危、中危、低危来区分患者的严重程度。入院后均检查Fg、CRP及DD。PE组患者在治疗1周后，均复查Fg、CRP及DD。比较PE组与对照组、PE患者中高危、中危、低危患者治疗前后Fg、CRP及DD的变化。统计学方法：所有计量资料以（X±SD）表示，两样本均数比较用t检验，组间比较用方差分析，两样本率比较采用X2检验，不同指标之间用相关回归分析其相关关系。取P<0．05为显著性差异。 结果： 一、肺栓塞临床分析：2002年前组35例，误诊17例（48．6%），住院死亡16例（45．7%）；2002年后组50例，误诊12例（24．0%），住院死亡11例（22．0%）。确诊时间<12h组40例，误诊2例（5．0%），住院死亡14例（35．0%）；12-24h组8例，误诊4例（50．0%），住院死亡4例（50．0%）。>24h组37例，误诊23例（62．2%），住院死亡9例（24．3%）。2002年前后误诊率、住院死亡率均有显著性差异（p=0．019；p=0．021）。其中确诊时间不同组间的住院死亡率无显著性差异（p=0．275），但误诊率有显著性差异（P=0．000）。 二、超声心动图和休克指数在肺栓塞预后评价中意义：血液动力学稳定右室功能正常组9例，并发症0例、住院死亡0例。血液动力不学稳定右室功能正常组2例，并发症0例、死亡0例。血液动力学稳定右室功能不全25例，并发症2例（8．0%）、住院死亡6例（24．0%）。血液动力学不稳定右室功能不全组24例，并发症16例（66．7%）、住院死亡15例（62．5%）。右室功能不全及血液动力学不稳定PE患者的近期住院并发症及死亡率明显增高（P<0．05）。休克指数（SI）≥1，右室（RV）>30mm，右室/左室舒张末直径（RV/LV）>1，收缩期肺动脉压（SPAP）>30mmHg，中重度三尖瓣返流（TR）对PE患者预后预测有较重要的作用。 三、血浆纤维蛋白原、C反应蛋白和D-二聚体在急性肺栓塞治疗前后的变化：PE组患者血浆Fg、CRP及DD浓度与对照组比较明显升高（P<0．05），PE三个亚组间亦存在显著性差异（P<0．01）；经治疗后PE组血浆Fg、CRP及DD下降明显（P<0．01），其中有效组下降的程度明显（P<0．05），无效组有上升趋势；PE组患者血浆Fg、DD和CRP水平均存在显著正相关（P<0．01）。 结论： 一、我国肺血栓栓塞症指南的颁布对减少PE的误诊率、住院死亡率有一定帮助，但PE患者仍有较高的早期误诊率和住院死亡率。 二、右室功能不全及血液动力学不稳定PE患者有较高的近期住院并发症及死亡率。右室（RV）>30mm，右室/左室舒张末直径（RV/LV）>1，收缩期肺动脉压（SPAP）>30mmHg，中重度三尖瓣返流（TR）及休克指数（SI）≥1，特别是后两者对PE患者预后预测有较重要的作用。 三、血浆Fg、CRP和DD的实验室联合检测对判断PE严重度及疗效有一定临床意义，值得在基层医院推广。

目录

文摘

英文文摘

声明

前言

第一章肺栓塞临床分析

材料和方法

结果

第二章超声心动图和休克指数在肺栓塞预后评价中意义

材料和方法

结果

第三章血清纤维蛋白原、C反应蛋白和D-二聚体在急性肺栓塞治疗前后的变化

材料和方法

结果

全文讨论

全文总结

参考文献

综述肺栓塞生物标记物研究进展

附 录中英文缩略词表

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