长期外用他克莫司软膏对特应性皮炎患者免疫力的影响

摘要

特应性皮炎是一种与遗传过敏素质有关的慢性炎症性皮肤病，临床表现为瘙痒、多形性皮损并有渗出倾向，常伴发哮喘、过敏性鼻炎等，传统治疗常采用糖皮质激素、抗组胺药等。Coca采用“特应性”这一术语，意即“异位”或“特异”，表示对食物和吸入性物质产生变态反应的遗传倾向，受累家族成员可表现为湿疹、过敏性鼻炎、哮喘和枯草热等特应性疾病，特应性皮炎又称为特应性湿疹、婴儿湿疹、屈侧湿疹、播散性神经性皮炎以及素质性痒疹，皮炎一般于儿童期开始发病，但不断变化的临床表现常持续到成年期，该病可以分为三期，婴儿特应性皮炎，从2个月到2岁;儿童特应性皮炎，从2岁到10岁;以及成年特应性皮炎。在所有各期，瘙瘁是特应性皮炎的显著特征，瘙痒常发生于皮损出现之前，故特应性皮炎的概念可以称为“先痒而发疹”。近年来外用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司和吡美莫司软膏）治疗本病取得较好疗效，但是他克莫司是一种新型的免疫抑制剂，常用于肝移植或肾移植后抑制免疫排斥反应，对免疫系统具有抑制作用，他克莫司可以明显抑制T细胞的增殖、活性，体外实验时发现他克莫司可以导致淋巴细胞染色体畸变、姊妹染色单体互换、并且能够降低淋巴细胞有丝分裂指数[1]。他克莫司能够引起NK细胞功能缺陷和数量减少，体外实验发现他克莫司能够明显的抑制NK细胞的增殖、细胞毒性以及基于IL-2的细胞因子的分泌，这些缺陷伴随着细胞簇集功能的损害以及黏附分子如ICAM-1、CD2、CD49d、CD58的选择性下调[2]。他克莫司除了会对T淋巴细胞、NK淋巴细胞造成影响外，还可以抑制各种经典的和非经典的抗原提呈细胞[3]。有证据表明他克莫司能够抑制IL-17介导的破骨细胞生成过程，他克莫司也能够通过减少Th17细胞的数量，从而抑制IL-17和TNF-α的表达，提示我们对于IL-17相关的疾病如类风湿性关节炎、炎性肠病、多发性硬化、银屑病等有效[4]，可见他克莫司还对其他免疫细胞以及免疫因子有影响。综上所述他克莫司对各种免疫细胞都有一定影响，口服他克莫司的不良反应有肾毒性、糖尿病、神经毒性、高血压、腹泻等[5]。外用他克莫司软膏所引起的经皮吸收对系统免疫会不会造成影响的问题值得深入探讨，而特应性皮炎是外用他克莫司软膏安全性研究最多的疾病。美国FDA于2006年宣布在他克莫司和吡美莫司包装上加黑框警告，以提醒可能罹患癌症的风险，该决定是基于他克莫司的已知作用机理、动物实验的结果和病例报告[6].Becker等[7]报道一位56岁的口腔扁平苔藓患者，使用几种系统和局部的治疗方法治疗无效，病情顽固，遂于2002年5月外用0.1％他克莫司软膏进行治疗，治疗几周后除了舌头边缘的皮损外其他皮损好转，然而停药后病情反复，所以一直外用他克莫司软膏，在2005年4月左侧舌头出现增长迅速的硬斑块，病理活检确认了口腔鳞癌的诊断。外用他克莫司与癌症的产生之间是否具有因果关系尚不能得到最后的确认，但是几位患者使用他克莫司后发生了癌症却是事实，根据Becker等病例报告和文献复习，在外用他克莫司使用者中，有19例出现癌症，包括16例成年和3例儿童（小于16岁）。肿瘤出现的时间在外用他克莫司治疗后的21-790天。肿瘤的类型9例为淋巴瘤，10例为皮肤肿瘤，包括鳞状细胞癌、皮肤肉瘤和恶性黑色素瘤，大多数皮肤肿瘤发生在使用药物的区域，肿瘤的发生和局部使用此药的持续时间和剂量有关。理论上，使用此药的时间越长，系统暴露（血药浓度）水平越高，肿瘤发生的机会就越大[7]。也有证据表明对于经过肿瘤起始因子预处理过的小鼠皮肤，外用他克莫司能够加速肿瘤形成过程，经过他克莫司处理过的小鼠的淋巴结CD4\CD8比值降低，说明他克莫司所引起的免疫抑制是导致肿瘤生成的原因[7]。关于外用他克莫司治疗特应性皮炎安全性的研究，92％的儿童患者[8]和76％的成人患者[9]他克莫司血药浓度低于1ng/ml，而根据普特彼说明书介绍，成人AD患者单次或多次应用0.1％他克莫司软膏后，血中他克莫司峰浓度介于检测不出至20 ng/ml之间，一项1391例患者的大样本调查显示，90％患者的血药浓度值低于2ng/ml，这些均提示应用他克莫司后存在低水平的吸收。他克莫司经皮吸收的生物利用度估计在0.5％到5％之间，明显比外用糖皮质激素高(小于1％)，而他克莫司口服的生物利用度也仅在20％左右。在某些病理条件下皮肤的屏障功能被破坏，如严重AD或Netherton综合征，可能导致外用他克莫司潜在的系统暴露增加，而且他克莫司的系统暴露水平与其皮肤应用面积成正比[10]。令人关注的是血药浓度为3-7ng/ml低水平暴露也能引起系统性副作用，如糖尿病、白细胞下降和腹泻等[11]。肾组织中的他克莫司浓度比外周血浓度高，因此，他克莫司低水平暴露也能导致肾毒性[12]。本研究深入探讨长期外用他克莫司软膏对特应性皮炎患者的免疫力的影响，分析长期外用他克莫司软膏所造成的系统吸收的问题，以及系统吸收的量会不会对T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK淋巴细胞的活性造成影响，以期对长期外用他克莫司软膏的安全性问题做一探索。
　　 目的:
　　 外用他克莫司软膏的安全性问题倍受关注，美国FDA于2006年宣布在他克莫司软膏包装上加黑框警告，以提醒可能罹患癌症的风险，这是FDA关于药物副作用最严厉的警告，但是也有许多学者并不认同此观点，他们认为外用他克莫司软膏不会对系统的免疫力造成影响，因此不会增加罹患癌症的风险，为此本研究从长期外用他克莫司软膏透皮吸收所导致的血药浓度和对T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK淋巴细胞活性的影响入手进行分析，探讨长期外用他克莫司软膏所引起的系统吸收的问题以及对特应性皮炎患者的免疫力的影响，以期探讨长期外用他克莫司软膏的安全性问题。
　　 方法:
　　 1.选取12位特应性皮炎患者，采用他克莫司软膏(0.1％)治疗，一天外用2次，每次外用药的剂量采用指尖单位法(FTU)，即1FTU相当于0.5g软膏，相当于成人的一只手面积（正反面），疗程12个月，记录他克莫司软膏的使用总量。
　　 2.分别于治疗前和治疗12个月后抽取外周血采用流式细胞术检测各淋巴细胞亚型。分别于治疗前和治疗12个月后采用cylex（化学发光法）检测12位患者的CD4+T细胞ATP水平。分别于治疗前和治疗12个月后采用血液细胞分析仪测定12位患者的白细胞计数。
　　 3.分别于治疗1周时和治疗12个月后采用ELISA检测12位特应性皮炎患者的他克莫司血药浓度。
　　 4.统计学分析方法:采用SPSS13.0统计软件对所有实验数据进行统计分析，治疗前后CD3+T细胞百分比、CD4+T细胞百分比、CD4+T细胞ATP、CD8+T细胞百分比、CD4/CD8比值、NK细胞百分比、B细胞百分比、白细胞计数的差异比较采用配对t检验，治疗一周时和治疗12个月后的他克莫司血药浓度差异的比较采用配对t检验，计量资料采用均数±标准差表示，他克莫司软膏的12月使用总量与治疗前后CD4/CD8比值变化量的关系采用双变量相关分析，均采用双侧检验，检验水准为α=0.05。
　　 结果:
　　 1.治疗前后CD3+T细胞百分比的差异无统计学意义（t=1.080，P=0.303）;治疗前后CD4+T细胞百分比的差异无统计学意义(t=0.728，P=0.482);治疗前后CD4+T细胞ATP的差异无统计学意义(t=0.848，p=0.414);治疗前后CD8+T细胞百分比的差异无统计学意义(t=0.071，P=0.945);治疗前后CD4/CD8比值的差异无统计学意义(t=0.387，P=0.706);治疗前后NK细胞百分比的差异无统计学意义(t=1.393，P=0.191);治疗前后B细胞百分比的差异无统计学意义(t=0.695，P=0.501);治疗前后白细胞计数的差异无统计学意义(t=0.346，P=0.736)。CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+比值、NK细胞、B细胞治疗前后百分比差值的均值依次是:0.667％、0.083％、0.021、1％、0.583％。
　　 2.治疗1周时的他克莫司血药浓度是1.73±0.48 ng/ml，治疗12个月后为1.07±0.42 ng/ml，配对检验t值为16.85(P=0.000)，提示治疗后的他克莫司血药浓度明显低于治疗前，具有显著差异(P＜0.05)。
　　 3.他克莫司软膏使用总量与治疗前后Th/Ts比值变化量的相关性分析:经相关性分析，他克莫司软膏12个月使用总量与Th/Ts比值变化量的相关系数为-0.396(P=0.203)，没有统计学意义，即可以认为两者不具有相关性。
　　 结论:
　　 1.AD患者长期外用他克莫司软膏存在低水平的系统吸收，系统吸收的量与皮肤屏障功能的状态以及外用他克莫司软膏的量密切相关。随着AD皮肤炎症的缓解，他克莫司的系统暴露水平也明显下降。
　　 2.AD患者长期外用他克莫司软膏所造成的系统吸收不会对白细胞、T淋巴细胞的各亚型、NK淋巴细胞、B淋巴细胞的数量造成影响。
　　 3.AD患者长期外用他克莫司软膏虽然会引起低水平的系统暴露，但对CD4+T细胞ATP活性没有明显的影响，也就是对效应T细胞的功能没有造成抑制和损害。
　　 4.对于成人AD患者，外用0.1％他克莫司软膏的总量在270-700g/年、疗程1年对AD患者的系统性免疫力变化没有影响。

目录

摘要

第一章 前言

1．1 他克莫司的安全性研究

1．2 他克莫司软膏与吡美莫司软膏的比较以及特应性皮炎的治疗

1．3 各淋巴细胞亚型

1．4 本课题的研究目的及主要内容

第二章 长期外用他克莫司软膏对特应性皮炎患者淋巴细胞各亚型的影响

2．1 引言

2．2 实验材料和对象

2．3 实验原理

2．4 实验方法

2．5 实验结果

2．6 讨论

第三章 长期外用他克莫司软膏对特应性皮炎患者CD4+T细胞ATP的影响

3．1 引言

3．2 材料和对象

3．3 实验原理

3．4 实验方法

3．5 实验结果

3．6 讨论

参考文献

英文缩略词对照表

综述 他克莫司软膏在皮肤科的应用及对免疫细胞的影响

攻读学位期间成果及论文

致谢

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