两种诱导方式下罗库溴铵气管插管时间窗的临床研究

摘要

琥珀胆碱是唯一起效迅速而且时程超短的神经肌肉阻滞药，给予1mg/kg后很快产生肌颤，60s内产生最大的肌松作用。罗库溴铵3×ED95与琥珀胆碱具有同样快速的起效时间，已逐渐取代琥珀胆碱用于全麻快速诱导气管插管。但非去极化肌松药个体差异大，给药后60s内部分病人可能未达到最理想的气管插管条件，此时实施气管插管可能导致咽喉损伤和插管困难。古妙宁等首次提出气管插管时间窗的概念，并对注射罗库溴铵后理想的气管插管时机做了相应研究。本研究旨在观察全麻静脉推注丙泊酚、芬太尼和靶控（target-controlled infusion，TCI）输注丙泊酚和瑞芬太尼诱导期间，单次静脉注射罗库溴铵（0.9mg/kg）后1min、1.5min、2min、3min、4min、5min时的气管插管条件、声门暴露情况、肌松状态以及插管对血流动力学的影响，探索理想的气管插管时机，在前人基础上进一步论证“气管插管时间窗”的概念。 材料和方法: 一、病例选择及分组; 180例择期全麻手术患者，年龄18～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级。观测对象的排除标准包括：有严重心脑血管疾病；肝肾功能明显异常；体重指数大于30kg/㎡；有潜在食管返流危险；术前评估插管困难或障碍；有神经肌肉传导疾病。随机分为BOLUS组（推注丙泊酚、芬太尼诱导）和TCI组（TCI输注丙泊酚和瑞芬太尼诱导），各组依据肌松药注射后插管时间再分为1min组、1.5min组、2min组、3min组、4min组、5min组，每组15例。 气管插管评估可能困难指标有：颈后伸<80°，张口度<3.0cm，颏甲距离<6.5cm，Mallampatis评分Ⅲ～Ⅳ级，甲状腺包块或者其他颈部占位性病变。 二、麻醉方法及观察指标; 1、麻醉方法; 1.1,术前用药麻醉前30min肌肉注射安定10mg、阿托品0.5mg。 1.2,麻醉诱导入室后以18G静脉穿刺针开放上肢静脉，以10ml·kg-l·h-1速度输注乳酸钠林格氏液。连接Aspect XP BIS监测仪（Aspect公司，美国）连续监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）。（1）BOLUS组静脉推注芬太尼3ug/kg后纯氧3分钟，随即丙泊酚2mg/kg以600ml/h静脉推注（芬太尼用0.9%生理盐水稀释5倍后推注，时间>30s。为控制丙泊酚手工推注速度的偏差，我们用靶控泵代替手推）。（2）TCI组以威利方舟TCI-Ⅲ型双通靶控泵静脉TCI输注丙泊酚、瑞芬太尼。输入患者身高、体重、年龄等参数，启动靶控输注，丙泊酚血浆靶浓度3.0-4.0μg/ml（Marsh药代动力学模型），瑞芬太尼血浆靶浓度为4ng/mL（Minto药代动力学模型）。患者取修正式喉镜头位，诱导开始即面罩吸氧，氧浓度为4L/min。命令患者大口呼吸，病人入睡后即辅助呼吸，呼吸运动停止时紧闭面罩纯氧控制呼吸，当意识和睫毛反射消失及BIS低于60（此时TCI组调整给药速度使BIS维持在40-60）时静注罗库溴铵0.9mg/kg（Ss内注射完毕）。 1.3,气管插管两组均静脉注射罗库溴铵（0.9mg/kg），分别于肌松药给药后1min、1.5min、2min、3min、4nun、5min行气管插管。气管插管均由同一名经验丰富的麻醉医师操作，置入Shucman喉镜（PARK POLEG INDUSTRIAL COMPLEX公司，以色列），声门暴露最充分时评估喉镜视野分级。气管导管的选择：男性，导管内径7.5mm，女性，导管内径7.0mm。气管插管操作时间超过30s视为插管失败。 2、观察指标; 2.1,血流动力学指标; 入室后惠普多功能监测仪监测心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。记录诱导前（T1）、诱导后1 nih（T2）、气管插管前即刻（T3）、气管插管后1min（T4）、气管插管后3min（T5）的HR和收缩压（systolic blood pressure，SBP）变化值。高血压以SBP>150mmHg为标准，低血压以SBP<75mmHg为标准，低血压及心率低于45次/min分别给予麻黄素、阿托品对抗并记录。 2.2,肌松状态; 肌松监测采用欧加农公司的TOF-watch神经刺激加速度仪（SX； Organon，Dublin，Ireland），监测拇内收肌电刺激反应，放置电极片之处皮肤以酒精擦拭清洁。采用四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），刺激频率2Hz，间隔10s，调校TOF第1个颤搐反应高度（T1）尽量接近并稳定在100%左右。记录插管时拇内收肌TOF的T1是否达到最大抑制程度。 2.3,气管插管条件评分及声门暴露程度; 气管插管条件采用Cooper's评分法，评分总分8～9分为优秀，6～7分为良好，3～5分为一般，0～2分为差。插管时声门暴露程度采用喉镜视野暴露Cormack-Lehane（C/L）评级：Ⅰ级可见声门前联合，Ⅱ级可见部分声门，Ⅲ级只见声门后联合，Ⅳ级声门结构完全不可见。 三、统计学处理方法; 样本的分组采用随机数字表格法，应用SPSS13.0统计分析系统对观察结果进行统计学处理。所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示，先行方差齐性检验。患者年龄、身高、体质量用单因素方差分析进行处理，各时间点心率、血压采用两个重复测量因素的方差分析。对于各组性别比、气管插管条件评分、声门暴露评级（C/L评级）和气管插管时Ti是否达到最大抑制程度采用两个或多个独立样本非参数检验。P<0.05有统计学差异。 结果: 1、各组间性别比、年龄、体重比较差异无统计学意义。 2、气管插管条件所有气管插管均一次成功，各组气管插管条件Cooper's评分比较，以BOLUS组罗库溴铵注射后1min组（组BOLUS1min）为对照，其余BOLUS五组与BOLUS1min组比较有统计学差异（P<0.05）。以TCI组罗库溴铵注射后1min组（组TCI1min）为对照，其余TCI五组与TCI1min组比较有统计学差异（P<0.05）。BOLUS组与TCI组气管插管条件比较无有统计学差异。 3、声门暴露程度比较各组声门暴露程度，BOLUS组与TCI组比较没有统计学差异。组BOLUS1min与其余BOLUS五组比较、组TCI1min与其余TCI五组比较，C/L评级均有统计学差异（P<0.05），罗库溴铵注射后1.5～5min时的C/L评级高于注射后1min。 4、肌松状态组BOLUS1min气管插管时T1达到最大抑制程度者为8/7，与其它BOLUS五组比较有统计学差异（P<0.05），肌松程度明显低于其它组别。组TCI1min气管插管时T1达到最大抑制程度者为7/8，与其它TCI五组比较有统计学差异（P<0.05），肌松程度明显低于其它组别。BOLUS组和TCI组插管时肌松程度比较无统计学差异。 5、血流动力学变化所有患者诱导后收缩压和心率均明显下降，诱导后1min（T2）、插管前即刻（T3）与基础值（T1）比较，有统计学差异（P<0.05）；气管插管导致所有患者心率、收缩压明显升高，插管前即刻（T3）与插管后1min（T4）比较，有统计学差异，BOLUS1min组收缩压升高程度与其它BOLUS五组比较差异有统计学意义，TCI1min组收缩压升高程度与其它TCI五组比较差异有统计学意义，BOLUS组收缩压升高程度与TCI组比较有统计学差异，高于TCI组。所有患者无心率降至45次/min及收缩压降至75mmHg以下者，全部符合实验纳入标准。 结论: 1.罗库溴铵（0.9 mg/kg）静脉注射后1.5～5min是该药在静脉推注丙泊酚和芬太尼以及靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼两种诱导方式下较为理想的气管插管时机。 2.TCI输注丙泊酚和瑞芬太尼与静脉推注丙泊酚和芬太尼相比，能提供更平稳、持久的麻醉诱导。

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文摘

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第一章前言

第二章资料和方法

第三章结果

第四章讨论

第五章结论

本研究的不足之处

参考文献

致谢

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