健康相关生命质量（HRQoL）对慢性病患者卫生服务利用影响的研究

摘要

研究目的: 1.估计基层医疗就诊病人的常见慢性病患病率； 2.了解慢性病总和以及疾病别慢性病(8种常见慢性病)对卫生服务利用(年门诊就诊率、月门诊就诊率和年住院率)的影响； 3.筛选出卫生服务利用的决定因素； 4.验证HRQoL是否是卫生服务利用(年门诊就诊率、月门诊就诊率和年住院率)的独立决定因素(主观决定因素)，即SF-36分值是否分别和年门诊就诊率、月门诊就诊率和年住院率之间存在线性数量关系； 5.如果验证了SF-36分值和年门诊就诊率、月门诊就诊率和年住院率之间存在线性关系的假设，进一步将线性关系定量化。 6.计算涉及社会人口学变量、常见慢性病变量和SF-36维度三个群变量对卫生服务利用的影响力(贡献率)，并建立包含主观指标HRQoL(SF-36维度分值)在内的卫生服务利用的影响力模型。 研究方法： 1.设计方案及样本量本研究本质上是横断面设计(cross-sectionaldesign)。SF-36量表本质上是分类变量(计数资料)，结合本研究所王红妹等人的研究：浙江省社区卫生服务就诊病人的慢性病患病率为36.4％。根据计数资料的样本量计算公式：n=PQ/S2=400*(Q/P)，p=36.4％,Q=1-P，最低样本量是699例。 2.样本来源及纳入、剔除标准样本来源及纳入标准：选择前往杭州市区的社区卫生服务中心就诊的病人作为研究对象。社区卫生服务中心样本根据三阶段随机整群抽样原则得到，然后从2005年12月1日开始的两周内，对前来下城区天水武林社区卫生服务中心和西湖区北山街道社区卫生服务中心就诊的年满14岁、具有阅读能力的病人进行普查，每个病人在就诊前自己填写“结构式问卷”和“基于QL-Recorder的中文SF-36”或纸质版SF-36(根据病人的自愿和调查的方便)，直至完成最少699份问卷为止。样本剔除标准：不愿配合或拒绝调查的病人。 3.测量工具: 3.1结构式问卷 主要包括社会人口学、慢性病和卫生服务利用3方面的数据。社会人口学数据：年龄、性别、教育水平、婚姻状况、职业状况、参加医疗保险情况、经济收入； 慢性病数据：常见慢性病患病情况根据慢性病总数和疾病别来测量。每个调查对象将被问及是否患有以下慢性病(已被医生确诊)：高血压、糖尿病、任何种类的心脏病、中风、哮喘或其他呼吸系统疾病(COPD)、慢性关节病、心理疾病、其它持续4周以上的疾患。慢性病总数将统计以上8种疾病的总和； 卫生服务利用数据：统计自述的年门诊就诊率(本研究定义为：过去1年中的门诊就诊次数)、月门诊就诊率(本研究定义为：过去1月中的门诊就诊次数)和住院率(本研究定义为：过去1年中的住院次数) 3.2基于QL-Recorder的中文SF-36选择基于QL-Recorder的中文SF-36作为测量HRQoL的工具是基于150例方便样本的随机交叉对照试验证实了基于QL-Recorder的中文SF-36的接受性和等效性，并且电子版具有纸质版所没有的优点。至于选择电子版还是纸质版则根据病人的自愿和调查的方便。即使是被调查者选择纸质版，纸质版问卷回收和核对后，还是通过输入电子版再导出到SPSS软件进行下一步统计分析。 4.统计方法主要使用QL-Recorder软件和SPSS统计软件包。所有的SF-36数据通过QL-Recorder软件得到(纸质版的SF-36数据经核对后也输入QL-Recorder软件)，然后直接导入到SPSS13.0软件；结构问卷的数据直接输入到SPSS13.0软件。对于前进的逐步回归模型，变量的进入和剔除标准：F统计的P值分别是0.05和0.10。数据处理方法：采用多元逐步回归模型(forwardstepwiseregressionmodel)和Cohen等人提出的结构化的多阶段回归模型(structuredmultiphaseregressionmodel)。 主要结果: 1.样本的一般人口学特征本研究共收集有效样本750例，平均年龄52.26岁(标准差16.38岁)，男性比例是48.1％，已婚率83.9％，高中以上教育程度的比例是60.9％，在岗率(本研究定义为：有工作岗位的人占总样本的比例)44.4％，参加基本医疗保险的比例87.6％，月经济收入大于1600元(起税点)的人所占的比例是47.9％。 本研究将293例(39.1％)没有患本研究关注的8种慢性病的患者定为参考组。与参考组相比：慢性病患者年龄较大，高中以上教育程度的比例低，在岗的比例低，月经济收入大于1600元(即起税点)的比例低，但是参加基本医疗保险的比较高。 2.常见慢性病患病率全样本的前来社区卫生服务中心就诊病人的常见慢性病患病率为60.9％。随着年龄的增加，所有慢性病的患病率都增加：大多数的慢性病都集中在40-59岁年龄组和60岁及以上年龄组，并且60岁及以上年龄组的各种慢性病的患病率都要高于相应的40-59岁年龄组。同时，我们也发现40-59岁年龄组的至少1种慢性病的比例高达61.6％，其中高血压的患病率相当高(43.2％)；此外，小于40岁年龄组的至少1种慢性病的比例也不小(20.4％)。结合性别分组，本研究显示：一般而言，女性的慢性病患病率高于男性。 3.慢性病对卫生服务利用的影响本研究显示：每种慢性病的卫生服务利用(月门诊就诊率、年门诊就诊率、年住院率)均比参考组高。 慢性病总数和月门诊就诊率、年门诊就诊率、年住院率(过去一年住院的人数所占比例)之间均存在线性关系。其中，每增加一种慢性病即意味着增加了8.3次的年门诊就诊次数；年住院率(过去一年住院的人数所占比例)的OR值为1.786，提示：每增加一种慢性病，住院的可能性增加了78.6％的相对危险度(relativerisk)。疾病别慢性病对卫生服务利用的影响方面：除了中风以外，其它7种慢性病和年门诊就诊率之间均存在正向线性关系；糖尿病、心脏病、中风分别和年住院率之间存在正向线性关系。 4.卫生服务利用的决定因素 4.1多元逐步回归模型进入模型的变量如下：第一，月门诊就诊率：RE维度和高血压；第二，年门诊就诊率：慢性病总和、年龄、RE、中风、RP、PF、呼吸系统疾病；第三，年住院率：慢性病总和、GH、PF、心理疾病。 4.2结构化的多阶段回归模型(structuredmultiphaseregressionmodel)进入模型的变量如下：第一，月门诊就诊率：年龄、月收入、高血压、RE维度。第二，年门诊就诊率：年龄、慢性病总和、呼吸系统疾病、中风、RE、RP和PF维度。第三，年住院率：年龄、婚姻状态、教育程度、慢性病总和、心理疾病、GH维度。 4.3结构化的多阶段回归模型的优点在决定多个自变量和一个因变量的联系时，由于各个自变量之间存在联系，并且不是独立作用于因变量，结构化的多阶段回归模型要优于多元逐步回归模型。因为结构化的多阶段回归模型通过强迫前一阶段的变量首先进入模型以保留他们对因变量的贡献，因此，它能够确保也测量了这些变量之间的相互影响，能够更真实的体现每个变量对卫生服务利用这一因变量的相对贡献。 5.验证SF-36分值和卫生服务利用之间存在线性关系的假设并定量化本研究在中国大陆首次验证了SF-36分值和卫生服务利用之间存在线性关系的假设。此外，进一步定量化计算了SF-36分值对卫生服务利用的单独贡献率，即：计算卫生服务利用的主观意愿(want)在最终实现卫生服务利用中所占的比重。此外，结合社会人口学和慢性病变量，还计算了包括SF-36分值在内的三群变量对卫生服务利用的总贡献率。 通过结构化的多阶段回归模型可知：第一，对于月门诊就诊率：社会人口学和慢性病变量仅仅解释了6.9％的贡献率，SF-36分值单独解释5.1％的贡献，结合前两阶段的变量总共解释了12.0％的贡献；第二，对于年门诊就诊率：社会人口学和慢性病变量解释了25.3％的贡献率；SF-36分值单独解释2.7％的贡献，结合前两阶段的变量总共解释了28.0％的贡献；第三，对于年住院率：社会人口学和慢性病变量解释了18.4％的贡献率；SF-36分值单独解释4.7％的贡献，结合前两阶段的变量总共解释了23.1％的贡献。 因此，对于月门诊就诊率、年门诊就诊率和年住院率，社会人口学因素和慢性病因素对卫生服务利用的总影响都要比SF-36分值对卫生服务利用的影响大，可见：在中国大陆，社会人口学因素和慢性病因素对卫生服务利用的影响要大于SF-36分值对卫生服务利用的影响。 6.卫生服务利用的影响力模型采用结构化的多阶段回归模型建立的卫生服务利用影响力模型。

目录

缩略语(Abbrevitation)

1.研究背景

2.研究目的

3.研究方法

4.结果

5.讨论

6.结论

参考文献

综述Ⅰ.健康相关生命质量评价的研究进展

综述Ⅱ.电子化测量健康相关生命质量的软件QL-Recorder

综述Ⅲ.慢性病及健康相关生命质量对卫生服务利用的影响

附件Ⅰ.电子化测量健康相关生命质量的随机交叉对照试验---SF-36电子版和纸质版的比较

附件 Ⅱ.基于Recorder的中文SF-36问卷界面

附件 Ⅲ.36题健康调查问卷(纸质版SF-36)

附件 Ⅳ.人口学问卷

附件 Ⅴ.结构问卷

附件 Ⅵ.个人简历

致谢