自发性颅内低压诊治中的关键问题及处理策略研究

摘要

背景：
　　自发性颅内低压(Spontaneous Intracranial Hypotension，SIH)是一种以直立位头痛为特征的神经系统疾病，其根本病因是脑脊液漏导致脑脊液容量减低、脑组织失去脑脊液的托浮作用，在直立位时脑组织下沉从而引起头痛等症状。SIH的诊断主要根据临床病史、影像学表现、脑脊液压力测定及硬膜外自体血贴术治疗后的患者症状改善情况等信息进行综合判断。本研究期望通过系统性研究本院327例患者的资料，提高对本病的认识。
　　材料与方法：
　　（一）SIH的人口学特点及临床特征分析
　　1.1 病例资料:研究纳入2008-2015年期间邵逸夫医院颅内低压诊治中心收治的327例SIH患者。女217例，男110例，男、女性别比例为1∶1.97，年龄17-78岁，平均年龄40.71±10.15岁，中位年龄40岁。诊断采用《国际头痛分类（2004年第2版）》制定的SIH诊断标准。
　　1.2 临床观察指标:包括病程、发病诱因、临床症状和体征、血压、腰穿和脑脊液检查等。其中病程长短分为急性组（＜15天）和亚急性/慢性组（≥15天）;伴随症状包括恶心、呕吐、耳闷、耳鸣、颈部僵硬、眩晕、复视、癫痫发作、畏声等。
　　1.3 统计方法:采用独立样本t检验或单因素方差分析、卡方检验、Fisher精确检验及Spearman相关分析。
　　（二）SIH诊断和漏点定位中的影像学问题
　　2.1 影像学检查及征象:观察指标包括硬膜下积液、硬脑膜增强、静脉窦血栓、垂体充血肿胀、脑下沉、硬膜下血肿、脑疝、脑梗死和静脉窦血栓等影像学征象及其发生率。
　　2.2 漏点定位方法:漏点定位的方法包括CTM、 MRM和Gd-MRM。
　　2.3 漏点分布标记及影像学方法比较:判断脑脊液漏出点节段，将漏点位置分为无漏出、单纯颈段、单纯胸段、单纯腰段、颈段+胸段、颈段+腰段、胸段+腰段和颈段+胸段+腰段等。比较MRM和Gd-MRM对漏点节段定位的一致性。
　　2.4 脑脊液漏点与病程、CSF压力的相关性:比较无漏出、单节段漏和多节段漏与病程、CSF压力的相关性。
　　2.5 检查失败的影像学征象分析:分析CTM或Gd-MRM检查失败病例的影像学特点。
　　2.6 统计方法:Kappa一致性检验、Spearman相关分析、方差分析。
　　（三）硬膜下血肿的危险因素分析及临床处理策略
　　3.1病例资料:根据颅脑CT或/和MR检查，区分是否并发SDH，将所有病例分为“SDH组”和“无SDH组”。
　　3.2危险因素分析:对两组患者的年龄、性别、病程、脑脊液压力、舒张压及CSF漏点节段等因素进行单因素分析。对有意义的危险因素进行多因素Logistic回归分析，寻找造成SDH的独立危险因素。
　　3.3 SIH并发SDH患者的处理策略:分析SIH合并SDH患者的EBP和外科开颅手术治疗过程，讨论SDH合并脑疝时临床处理策略;分析EBP术后SDH的动态吸收过程。
　　3.4 统计方法:检验采用独立样本t检验、卡方检验和多因素Logistic回归分析。
　　（四）EBP疗效及影响因素的分析
　　4.1 患者的疗效评估采用主观疼痛数字评分，治疗前后（术后1周）头痛数字评分差值，分为疗效好和疗效差。研究患者性别、年龄、病程、收缩压、CSF压力、SDH、硬膜下积液、硬脑膜强化、伴随症状、EBP手术次数、是否行外科手术、漏点节段数等与疗效的关系。
　　4.2 统计分析:多因素logistics回归分析。
　　结果：
　　（一）SIH的人口学特点及临床特征分析:
　　1.1 性别与年龄的相关性:男性110例，平均年龄42.75岁;女性217例，平均年龄39.67岁，男性患者年龄明显大于女性，统计有显著性差异。
　　1.2 病程:病程长短与患者年龄、性别无明确的相关性。
　　1.3 诱因:诱因包括受凉、外伤、按摩、刮痧、瑜伽、咳嗽、劳累及疫苗接种。
　　1.4 临床症状和体征:直立性头痛见于所有患者;恶心、呕吐、颈部僵硬和耳鸣是最为多见的伴随症状。女性患者恶心症状比例明显高于男性;40岁以下组中患者恶心症状比例明显高于40岁以上组。
　　1.5 血压与脑脊液压:CSF压力小于（含）60 mmH2O者占56.1％。有5例患者CSF压力超过200 mmH2O，4例并发硬膜下血肿，4例中1例合并中央型脑疝。男性CSF压力高于女性。长病程患者平均CSF压力稍高于短病程患者。CSF压力与收缩压存在较弱的相关关系。
　　1.6脑脊液白细胞及蛋白:白细胞及蛋白，与患者性别、年龄、病程等均无明确相关性。
　　（二）SIH诊断和漏点定位中的影像学问题
　　2.1 影像学征象:硬脑膜强化征象最常见，224例(74.4％);SDH男性明显多于女性、40岁以上组明显多于40岁以下组;长病程患者硬膜下积液、SDH及硬脑膜强化等三个影像学征象的发生率较高。
　　2.2 漏点定位:CSF漏点以“颈段+胸段”最多见，其他依次为单纯颈段、单纯胸段、“颈段+胸段+腰段”，单纯腰段和“颈段+腰段”的漏出少见;MRM和Gd-MRM两项检查判断的漏点具有一定的相关性，在判断颈段CSF漏点节段，两项检查有较高的一致性。
　　2.3 漏点位置与病程、CSF压力的相关性:随着CSF漏点节段增加，病程趋于缩短，CSF压力逐步降低，但统计学分析差异无明显意义。
　　2.4 CTM或Gd-MRM失败的影像学征象分析:CTM和Gd-MRM检查失败病例的主要影像学表现包括:(1)可见神经根穿行对比剂中，不显示脊髓前后根;(2)腰段未见点状马尾结构;(3)对比剂未顺利弥散入脑池脑室;(4)颈段、胸段环状对比剂影不连续;(5)对比剂影密度或信号不均匀;(6)对比剂影内轮廓不光整。
　　（三）硬膜下血肿的危险因素分析及临床处理策略
　　3.1 SIH患者并发SDH患者基本资料:SDH发生率18％。
　　3.2 SIH并发SDH危险因素的单因素分析:年龄偏大、CSF压力较高、男性占多数、病程长，收缩压较高，差异有统计学意义。
　　3.3 SIH患者并发SDH危险因素的多因素分析:年龄和性别是SIH患者发生SDH的独立危险因素，男性对SDH相对危险度为3.3，年龄对SDH相对危险度为1.039。
　　3.4 SIH患者合并SDH的处理策略
　　(1)合并SDH患者EBP治疗率和次数明显多于无SDH患者中。
　　(2)合并SDH多数患者先行EBP，再进行脑外科手术;SDH合并中央型脑疝时，紧急脑外科手术后，再行EBP手术。
　　(3)SDH患者EBP术后SDH能够快速吸收。
　　（四）EBP疗效及影响因素的分析
　　4.1 EBP治疗频次分布:45例(13.8％)患者采取保守治疗，282例行1-5次EBP手术;271例采用靶向EBP，11例采用非靶向EBP。
　　4.2 影响疗效主观评价的因素:282例EBP手术患者，疗效好的病例209例(74.1％)。疗效与性别、年龄、病程、CSF压力、SDH、硬膜下积液、硬脑膜强化、EBP手术次数、是否行脑外科手术、漏点节段数等均无确切关系。
　　结论：
　　(1)SIH好发于40岁左右人群，女性多于男性，男性发病年龄大于女性。
　　(2)直立位头痛是SIH特征性临床表现，最常见的伴随症状为恶心、呕吐、颈部僵硬和耳鸣，其中女性、40岁以下患者临床症状较明显。近半数SIH患者脑脊液压力正常，当脑脊液压力超过正常值，应当警惕严重并发症的发生。
　　(3)硬膜下积液、SDH及硬脑膜强化影像学征象，多见于病程较长的患者。脊髓脑脊液漏分布在颈段+胸段最多见，单纯颈段、单纯胸段、颈段+胸段+腰段次之，单纯腰段和颈段+腰段少见。MRM和Gd-MRM两项检查判断的漏点具有一定的相关性，在判断颈段CSF漏点节段，两项检查有较高的一致性。
　　(4)SDH多发生于男性、40岁以上人群。SDH发生率与年龄、CSF压力、性别、病程和收缩压相关，其中年龄和性别是独立的危险因素。SIH合并SDH患者部分需要通过联合EBP和外科手术治疗，才能够收到较好治疗效果。
　　(5)EBP有效率约74.1％;但疗效与性别、年龄、病程（天）、CSF压力、SDH、硬膜下积液、硬脑膜强化、EBP手术次数、是否行外科手术、漏点节段数等均无确切关系。

目录

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致谢

摘要

专业术语和缩写词表

研究背景

第一部分 自发性颅内低压的人口学特点及临床特征分析

材料与方法

结果

讨论

结论

第二部分 自发性颅内低压诊断和漏点定位中的影像学问题

材料与方法

结果

讨论

结论

第三部分 硬膜下血肿的危险因素分析、临床处理策略

材料与方法

结果

讨论

结论

第四部分 靶向自体血硬膜外血贴疗效及影响因素的分析

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述

个人简历