肌筋膜扳机点所致慢性疼痛的外周及中枢机制研究

摘要

目的：肌筋膜疼痛综合征是引起慢性疼痛常见的病因，这种由肌筋膜扳机点引起的疼痛在普通人群中有着较高的发病率。肌筋膜扳机点不仅造成患者局部疼痛及远隔部位的牵涉痛、关节活动受限，还可引起焦虑、抑郁等并发症。作为一种非致命性疾病，若不及时、有效地治疗将大大降低病人的生活质量，甚至丧失劳动能力，这给患者家庭及社会带来严重的精神和经济负担。肌筋膜扳机点到底是外周还是中枢致敏现象目前仍不清楚，临床上几乎都在扳机点处进行治疗，但在延长疗效方面却难以令人满意。因此，目前的治疗现状及面临的困惑促使人们进一步思考：肌筋膜扳机点所致慢性疼痛是单纯的外周致敏现象？目前针对肌筋膜扳机点的治疗是否合理；中枢是否与肌筋膜扳机点的发病存在某种联系，慢性肌筋膜疼痛患者治疗前和治疗后的脑结构和功能如何变化？基于上述假设，我们以最为常见的斜方肌扳机点疼痛患者为研究对象，探索该肌的肌内神经终末密集区的分布范围，并在目前认为是引起肌筋膜扳机点的运动终板（肌内神经终末密集区）处注射药物治疗并观察其疗效，探索肌筋膜扳机点是否是外周的运动终板的功能紊乱引起；利用磁共振新技术探索慢性肌筋膜疼痛患者治疗前和治疗后的大脑结构和功能变化情况。
　　方法：1）收集22具成人尸材，大体解剖观察斜方肌的肌外神经来源和走形。利用改良的Sihler’s神经染色技术对斜方肌的肌内神经进行染色，探索斜方肌的肌内神经终末密集区的分布范围并在人体进行定位。收集120例颈部慢性肌筋膜疼痛患者，分别在肌内神经终末密集区和扳机点处注射利多卡因治疗，观察这两种治疗方法的效果；2）收集37例肌筋膜扳机点所致慢性疼痛患者和36例健康志愿者，利用扩散峰度成像（DKI）技术检测慢性肌筋膜疼痛患者和健康志愿者的灰质微结构的差异，分析患者灰质的变化是否与病程、疼痛强度和年龄存在相关性。同时，观察肌筋膜疼痛患者治疗前、治疗后大脑微结构是否存在差异；3）利用静息态功能磁共振的低频振幅（Amplitude of Low-Frequency Fluctuation，ALFF）处理方法探索慢性肌筋膜疼痛患者在静息状态下大脑局部自发性神经活动特征，并分析功能异常脑区的ALFF值与慢性肌筋膜疼痛患者的VAS评分、病程和年龄的是否存在相关性。此外，在第一、二部分的基础上，进一步观察患者治疗前和治疗后大脑功能的变化情况。
　　结果：1）斜方肌的肌内终末神经分支呈“树枝状”分布，各神经终末分支在肌腹的中部彼此相连形成一条“S”型的神经密集带。与肌筋膜扳机点注射组相比，肌内神经密集区注射利多卡治疗后6月患者的疼痛程度、疼痛频率显著下降，尤其在斜方肌中上部和下部的肌内神经密集区联合注射更有效。然而，肌内神经密集区注射治疗后随着时间的推移，疼痛评分也有增高的趋势；2）相对于健康对照组，慢性肌筋膜疼痛患者的脑灰质微结构发生异常，而且主要分布于边缘系统和疼痛矩阵所涉及的脑区。右侧前扣带回和内侧前额叶皮质的灰质微结构的异常与病程和疼痛强度呈显著负相关。在肌内神经密集区注射利多卡因治疗后2月，虽然患者的疼痛程度显著下降，但前扣带皮层、内侧前额叶皮质的微结构仍出现异常；3）与健康志愿者组比较，慢性肌筋膜疼痛患者的右侧丘脑、右侧海马、右侧前扣带回、右侧楔前叶、右侧后扣带回、右侧额上回的ALFF值显著增高，而右侧岛叶的ALFF值降低。此外，我们还发现右侧丘脑和前扣带回皮层的ALFF均值分别与VAS评分、疼痛持续时间呈显著正相关。与治疗前比较，慢性肌筋膜疼痛患者治疗后2月，虽然VAS评分显著降低，但额上回、前扣带回皮层以及丘脑的ALFF值仍增高。
　　结论：1）肌内神经密集区较扳机点处注射利多卡因治疗肌筋膜疼痛更有效，能显著降低治疗后6月的疼痛程度和频率，但是随着时间的延长疼痛强度也有增高的趋势。我们推测肌内神经密集区的功能紊乱可能只是肌筋膜扳机点产生的原因之一；2）筋膜扳机点所致慢性疼痛患者的脑灰质微结构发生异常，并且右侧前扣带皮层、内侧前额叶皮质的灰质微结构的异常与患者的病程和疼痛强度呈显著负相关。患者接受治疗后2月，虽然疼痛程度和频率显著下降，但前扣带皮层、内侧前额叶皮质的微结构仍出现异常，提示大脑微结构的改变可能在肌筋膜扳机点的发生发展过程中扮演一定角色；3）慢性肌筋膜疼痛患者的脑功能出现异常，并且功能异常的某些脑区在治疗后并未得到改善。总之，我们的研究结果表明，肌筋膜扳机点产生的病理生理学机制可能有外周和中枢共同作用的结果。肌筋膜疼痛患者应当及时、有效地进行治疗，尽量避免肌筋膜扳机点产生的伤害性刺激向中枢传入；在制定治疗策略时，不仅要强化对外周的治疗，还应考虑中枢脑组织的保护，尽量做到脑结构和功能上的“治愈”。

目录

声明

中英文缩略词对照表

前言

第一部分 探索在肌内神经支配区注射药物治疗颈部肌筋膜扳机点所致慢性疼痛的机制研究

1 研究材料与方法

2 结果

3 讨论

4 小结

第二部分 肌筋膜扳机点所致慢性疼痛患者的脑灰质微结构变化的研究

1 研究材料与方法

2 结果

3 讨论

4 小结

第三部分 慢性肌筋膜疼痛患者的静息态脑功能磁共振成像研究

1 研究材料与方法

2 结果

3 讨论

4 小结

结论

致谢

参考文献

综述:肌筋膜扳机点所致疼痛的病因学及治疗现状

攻读博士学位期间获得的学术成果

个人简历

导师评阅表