拉米夫定耐药后补救治疗中HBV准种的演变及耐药模式的特点

摘要

目的:探讨LAM耐药后补救治疗中HBV准种的演变特点及耐药变异模式的特点。
　　 方法:选择7例LAM耐药后采用不同补救治疗方案的患者,收集补救治疗中不同时间点的几份血清,收集15例LAM耐药后联合或单用ADV补救治疗应答欠佳的患者补救治疗过程中的血清,对HBV聚合酶基因逆转录酶区进行PCR扩增克隆并测序,结合临床用药分析序列变异,探讨7例LAM耐药后采用不同补救治疗方案的患者HBV准种演变的特征及15例联合或单用ADV补救治疗患者的耐药模式特点。
　　 结果:7例患者HBV准种演变的结果如下,患者1在联合ADV治疗22周时以60％(6/10)的M204I+L80I为主,在LdT治疗10周时检测出57％(4/7)的L180M,在ETV治疗7、21周时M204I+L180M+L80I所占比例分别为100％(5/5)、33％(4/12)。患者2在LAM耐药时以80％(8/10)的M204V+L180M为主,后与ADV联合治疗,11周时测出80％(8/10)的克隆为M204V+L180M+G173L,89周时检测变异株M204V+L180M+T184S和M204V＋L180M分别为25％(2/8)、75％(6/8),119周时换用ETV,同时予胸腺肽调节免疫治疗,12周后病毒演变为野生株(10/10)。患者3在LAM耐药时全部为M204I+L80I(10/10),联合ADV治疗20周时均为野生株(9/9),但36周义出现耐药变异M204I+L80I(11/11),54周时检测到M204I+L80I(90％,9/10)和M204I+L80I+N236T(10％,1/10)。患者4在LAM耐药时以M204I(9/10)为主,联合ADV治疗22周时M204I+L80I+L180M和M204I+L801分别为56％(5/9)、44％(4/9)。患者5在联合ETV0.5mg/d治疗8周时M204V+L180M+G173L和M204V+L180M分别为55％(6/11)、45％(5/11),换用ETV1mg/d治疗,16、44周时均为M204V+L180M+G173L(10/10、7/7)。患者6和7在LAM耐药时均为M204V+L180M+G173L(6/6、10/10),患者6在单用ADV补救治疗70周时出现病毒反弹,检测到 M204V+L180M+G173L+N236T(60％,6/10)与M204V+L180M+G173L(40％,4/10),后采用ADV联合ETV治疗,联合治疗36周时测出M204V+L180M+G173L(90％,9/10),并出现多重耐药变异M204V+L180M+T184G+N236T(10％,1/10)。患者7在单用ADV治疗15周时M204V+L180M+G173L(90％,9/10),并出现10％(1/10)双重耐药变异M204V+L180M+G173L+N236T,48周时出现40％(4/10)的M204V+L180M+G1731L+N236T和60％(6/10)的M204V+L180V+G173L。15例ADV补救治疗患者的耐药模式特点如下,单用ADV组选择出A181T+N236T、A181V、A181T等模式的ADV耐药变异,而联合治疗组中主要检测出M204V+L180M、M204V+L180M+L229V、M204I+L801、M204V+L180M+V207I等LAM耐药变异模式。另外在联合治疗组的3份血清中20％的克隆上同时出现对LAM和ETV耐药的变异,分别为M204V+L180M+G173L+S202G(2/10)、M204V+L180M+T184S(2/10)和M204I+L80I+T184I(2/10)。两组中各有一份未检测出已知耐药变异的血清,在它们的测序结果中发现所有克隆均出现1269L变异,且其中单用组中所有克隆均出现P109S变异。
　　 结论:对于7例LAM耐药后采用不同的补救治疗方案的患者,LAM耐药后补救治疗中HBV原耐药变异不易消失,且在此基础上容易筛选出交叉耐药株或多重耐药株,它的出现影响补救治疗的应答甚至导致补救治疗的失败。LAM耐药后ADV治疗病毒学应答欠佳的患者中,单用ADV治疗容易筛选出A181T+N236T、A181V/T等ADV耐药变异模式,而联合ADV治疗组仍以M204V+L180M+L229V、M204V+L180M、M204I+L80I、M204V+L180M+V207I等LAM耐药变异模式为主,联合治疗时由于LAM的持续使用可选择出ETV耐药变异T184I/S、S202G。对于部分患者1269L、P109S变异可能影响ADV治疗应答。