流出道室性心律失常起源心腔鉴别诊断新方法

摘要

胸前导联R/S＞1移行在V3的流出道室性心律失常（OT-VAs）包括室性早搏（PVC)和室性心动过速（VT），其起源部位可以在右心室流出道（RVOT），也可以在左心室流出道（LVOT），RVOT和右冠窦（RCC）在空间位置上相距很近，这两个位置起源的PVC有时形态相似，鉴别诊断其起源心腔可能存在一定难度。 1.本文通过分析V1-V3导联移行指数，比较V1-V3导联移行指数、PVC(SV2/RV3)移行指数和V2(R/R+S)PVC/V2(R/R+S)SR移行指数三种方法受试者接待曲线（ROC）计算的曲线下面积（AUC）、对应的截点值以及诊断的敏感性和特异性，寻找对胸前导联R/S＞1移行在V3的PVC起源心腔进行鉴别诊断的优选方法。 2.Ⅰ导联m型QRS波形态在流出道PVC起源心腔的鉴别诊断，既往文献未见相关报道，本节回顾性分析357例射频消融成功且心电图Ⅰ导联QRS波呈m型形态的流出道PVC患者，分析和探讨两组患者心电图Ⅰ导联m型QRS波的例数、Ⅰ导联m型QRS波的振幅、靶点位置及靶点图电位特点。 3.未合并完全性左/右束支阻滞（CL/RBBB）的流出道PVC，根据心电图容易判断起源心腔；CL/RBBB合并流出道PVC其心电图和消融靶点图特征尚未见系统性报道。 目的： 1.以射频消融成功心腔为金标准，分析胸前导联R/S＞1移行在V3的PVC心电图和靶点图特征，寻找对胸前导联R/S＞1移行在V3的PVC起源心腔进行鉴别诊断的优选方法； 2.探讨心电图Ⅰ导联QRS波m型形态在流出道室性心律失常中的定位诊断价值，从而提高流出道PVC射频消融的成功率，减少并发症的发生率。 3.探讨CL/RBBB合并流出道PVC心电图和消融靶点图特征，并比较与无CL/RBBB流出道PVC的差别。 方法： 1.回顾性分析胸前导联R/S＞1移行在V3的流出道PVC患者共101例，以射频消融成功心腔为分组标准，分为RVOT消融成功组（n=85），LVOT消融成功组（n=16），比较两组患者心电图、靶点图特征。以V1-V3导联移行指数、V2(R/R+S)PVC/V2(R/R+S)SR、PVC(SV2/RV3)移行指数三种方法通过ROC计算AUC、对应的截点值以及诊断的敏感性和特异性，寻找对胸前导联R/S＞1移行在V3的PVC起源心腔进行鉴别诊断是否有更优选方法。 2.回顾性分析成功行射频消融的流出道PVC患者357例，根据消融成功的心腔分为两组：LVOT消融成功者（A组，n=139），RVOT消融成功者（B组，n=218），比较两组患者心电图I导联QRS波呈m型的例数、Ⅰ导联QRS波的振幅、靶点位置及靶点图电位特点。 3.回顾性分析成功行射频消融的8例CL/RBBB合并流出道PVC患者，根据束支阻滞形态分为两组：CRBBB组（A组，n=4）；CLBBB组（B组，n=4），同时每一例患者匹配在同一部位消融成功且无CL/RBBB的患者作为对照组，比较A、B组患者及对照组间心电图、消融靶点图特征和射频消融治疗结果。 结果： 1.回顾性分析胸前导联R/S＞1移行在V3的PVC患者的心电图特征发现：①在RVOT消融成功者中，V1-V3导联移行指数明显大于左侧消融成功患者(1.54±1.92：-4.05±3.49，p<0.01)，以V1-V3导联移行指数＞-1.68为截点，预测PVC在RVOT消融成功的敏感性为98%，特异性为87%。 ②V2(R/R+S)PVC/V2(R/R+S)SR移行指数在LVOT消融成功者明显大于RVOT消融成功者(2.7±3.13：0.9±0.42，p＜0.01)，以V2(R/R+S)PVC/V2(R/R+S)SR移行指数≥0.6为截点，预测PVC在LVOT消融成功的敏感性为87%，特异性为69%。③PVC(SV2/RV3)移行指数在RVOT消融成功者明显大于LVOT消融成功者 ③PVC(SV2/RV3)移行指数在RVOT消融成功者明显大于LVOT消融成功者（2.7±1.12：1.14±0.54，p＜0.01），以PVC(SV2/RV3)移行指数≤1.5为截点，预测PVC在LVOT消融成功的敏感性为90%，特异性为73%。 2.回顾性分析I导联QRS波形态呈m型的心电图发现：A组消融成功靶点位置均位于RCC前部，B组消融成功靶点位置位于RVOT左侧肺动脉瓣附近游离壁、间隔交界处的间隔侧。 3.回顾性分析成功行射频消融的8例CL/RBBB合并流出道PVC发现：除A组1例患者于GCV消融成功者PVC时胸前导联R/S＞1移行在V1导联和B组1例患者于RCC消融成功者胸前导联R/S＞1移行在V2导联外，其它5例患者PVC时胸前导联R/S＞1移行均在V4导联；B组患者PVC时胸前导联R/S＞1移行均比窦律时QRS波早。 结论： 1.V1-V3导联移行指数综合分析了窦律和PVC时V1-V3导联的r波振幅，V1-V2导联的S波振幅，分析的信息更准确、更全面，能够更准确的对胸前导联R/S＞1移行在V3的PVC起源心腔进行鉴别诊断，可以做为预测PVC起源心腔的更好方法。 2.流出道PVC的I导联m型QRS波形态提示消融成功靶点位置在RCC前部，或RVOT左侧肺动脉瓣附近游离壁、间隔交界处的间隔侧，RVOT起源多于LVOT起源，且两组患者消融成功靶点的空间解剖位置相距较近。 3.合并CL/RBBB时，束支阻滞会干扰PVC起源心腔的判断，需根据术中标测和消融结果最终确定PVC的起源心腔。

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