尼可地尔对STEMI患者直接PCI术后冠状动脉微循环及近期预后影响

摘要

目的： 对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，尽早、有效、持续开通梗死相关动脉可以减少心肌梗死面积、保护左室功能，并降低主要心脏不良事件（MACE）和病死率。直接经皮冠状动脉介入术（PCI）是STEMI患者进行血运重建治疗的最重要手段，但PCI术后仍有10%-20%的患者出现了“无复流（NR）”现象，从而导致患者心功能恶化、恶性心律失常、死亡等不良心脏事件。有研究表明，PCI术后发生冠状动脉微循环功能障碍，包括远端血管微栓塞和微血管痉挛，以及心肌缺血/再灌注损伤是导致无复流发生的重要机制。ATP敏感性K通道（KATP）开放剂尼可地尔被认为可以扩张冠脉微血管，改善心肌水平的血流灌注，同时具有改善心肌缺血/再灌注损伤的作用，从而改善STEMI患者临床预后。本研究旨在临床观察直接PCI术中冠脉内联合术后静脉应用尼可地尔对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗术后心肌微循环及近期预后的影响。 方法： 采取前瞻性、随机、对照的研究方法，连续入选2017年1月至2018年1月收入于我院心脏中心接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者106例，根据是否在介入术中冠脉内及术后静脉给予尼可地尔，随机分为两组，各53例，尼可地尔组：在直接PCI术中（在IRA血流部分恢复时，TIMI血流≥1级时，球囊扩张及支架植入前）给予尼可地尔4mg冠脉内推注并常规行介入治疗，术后予以尼可地尔4mg/h静脉泵入持续24小时；对照组：只接受常规直接PCI治疗，而不予以尼可地尔治疗。两组患者均按照相关指南予以介入术中、术后常规STEMI药物治疗，收集并记录两组患者基本情况、入院时病情及介入相关资料，主要观察指标：比较两组PCI术后梗死相关动脉（IRA）的TIMI血流、TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）、术后90分钟心电图ST段回落（STR）、CK（肌酸激酶）和CKMB（肌酸激酶同工酶）峰值，并观察两组住院期间急性心力衰竭（AHF）的发生率、PCI术后1周左室射血分数（LVEF）。次要观察指标：住院期间主要心脏不良事件（MACE）情况，包括再发心肌梗死、靶血管再次血运重建（TVR）和死亡。另外观察两组患者药物不良反应的情况。 结果： 两组患者基线临床资料相比较：尼可地尔组合并糖尿病的比例高于对照组（P<0.05），入院至球囊扩张时间（D-to-B）尼可地尔组高于对照组（P<0.05），在介入相关资料方面，术中应用血栓抽吸比例、介入术中植入支架的比例尼可地尔组高于对照组（P<0.05，P<0.05），其余基线临床资料，包括年龄、性别、高血压、高脂血症、吸烟史等基本情况，发病至入院时间、术前Killip分级、心电图ST段抬高的导联数、入院时收缩压、血清肌酐（Cr）、入院时血糖、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）等入院时情况以及介入相关资料，如：介入术前梗死相关动脉（IRA）的TIMI3级血流比例、IRA为前降支（LAD）的比例、术中使用糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂（替罗非班）的比例两组均无明显统计学差异。主要观察指标结果：尼可地尔组PCI术后梗死相关动脉（IRA）的TIMI3级血流比例与对照组相比无明显统计学差异，但尼可地尔组术后TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）明显低于对照组（P<0.05）；而且术后90分钟心电图ST段完全回落的比例尼可地尔组也高于对照组（P<0.05）；CK和CKMB峰值及住院期间急性心力衰竭（AHF）发生率两组无明显统计学差异；但尼可地尔组PCI术后1周左室射血分数（LVEF）高于对照组（P<0.05）；次要观察指标结果：MACE事件包括住院期间再发心梗、TVR和死亡，两组之间均无统计学差异。两组患者头痛、低血压、术后24小时谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素（TBIL）均没有明显统计学差异。 结论： STEMI患者行直接PCI术中冠脉内使用尼可地尔可明显改善术后患者冠脉微循环状态，改善心肌血流灌注，达到急诊血运重建治疗的真正目的；直接PCI术后维持使用静脉尼可地尔可保持心肌水平持续的血流灌注，可以缩小梗死面积，保护心肌，改善患者心肌梗死后近期心功能预后；冠脉内及PCI术后维持应用尼可地尔，未能体现出减少住院期间MACE事件的发生，可能与本研究病例数较少，观察时间较短有关；冠脉内及术后持续使用尼可地尔的给药方式及剂量具有良好的安全性，值得在临床推广。

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