持续房颤心房纤维化的预测因素及基质改良消融策略对房颤预后的影响

摘要

目的：心房颤动目前仍然是临床中最常见的心律失常之一，且随着年龄的增长，发病率有所提高。纤维化在房颤的发生及发展中起到非常重要的作用，并可导致房颤消融后复发率升高。多种纤维化因子参与心房纤维化的进程并且与房颤的治疗效果相关，并且，通过纤维化因子的表达可有效的预测新发房颤的比例以及房颤治疗的效果。其中，血清中的转化生长因子-β1（TGF-β1）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）及III型前胶原氨基末端肽（PIIINP）表达水平在房颤的发生及维持起着非常重要的作用。然而，这些纤维化因子是否与房颤患者术中电基质标测结果相关，是否可以有效的预测房颤患者射频消融治疗的效果目前尚研究较少，本实验第一部分主要研究TGF-β1、Gal-3及PIIINP表达水平是否与房颤患者中的电基质标测结果相关。并比较各组患者房颤治疗效果，明确纤维化因子是否可以有效的预测房颤射频消融的效果。为临床术前选择理想的消融对象提供有效的依据，为制定有针对性的房颤消融策略提供帮助。 同时,目前单纯行双侧肺静脉隔离术对持续房颤的消融的效果仍不满意。因此，为提高持续房颤的消融治疗效果，人们逐渐探索对左房基质部位的改良消融为主的基质消融策略。然而，目前所选择的消融策略存在着主观性和片面性。并且，左房大面积消融可以有效的预防房颤复发，但随之而来的医源性的房性心动过速又是人们所面临的新的问题。因此，提出了环肺静脉隔离的基础上通过标测碎裂电位（CFAEs）指导下的线性消融策略。并且估计该方法是否能够对持续房颤患者心房基质最大程度的改良的同时，减少房颤消融术后房速的发生。明确其治疗效果的有效性。 方法和结果：入选2015年12月-2017年5月在本院接受房颤射频消融的患者，其中阵发房颤患者50例，持续房颤患者50例及对照组40例。房颤组与对照组在性别、年龄、射血分数及体重指数两组无显著性差别。所有患者术前进行TGF-β1、Gal-3及PIIINP的因子测定并收集临床及心脏超声等常规资料。结果：术前TGF-β1、Gal-3及PIIINP因子的表达水平房颤组明显高于对照组，且持续房颤组明显高于阵发房颤组，统计有显著性差异。同时对所有入选患者在行射频消融手术中，在窦律下行左房电基质标测（设定低电压参数为局部电位振幅在0.2-0.5mv之间，而小于0.2mv为瘢痕区域）。比较每组患者左房低电压出现部位和面积。结果：平均左房低电压面积占比在持续房颤组及阵发房颤组分别为15.10±5.74%及8.76±3.58%，持续房颤组患者中平均双极电压显著低于阵发房颤组（1.35±0.41mv VS2.24±0.39mv，p＜O.001）。通过而多因素回归分析显示低电压出现与左房容积、血清中TGF-β1因子的表达水平相关。与血清Gal-3、PIIINP因子表达水平及左房大小的没有明显相关性。平均随访15.8±7.6月，27位患者在随访期间发生房颤或房速，成功率在73%。但经过多因素分析后。血清中TGF-β1、Gal-3表达、左房容积及左房低电压的形成是房颤消融术后复发的预测因素。 同时,入选本院心内科2015年8月至2016年12月首次行持续房颤患者135例，随机分为三组，A组：环肺静脉隔离联合左房顶部线、二尖瓣环峡部线线性消融，B组：环肺静脉隔离后行左房顶部线、左房前壁线线性消融。C组：环肺静脉隔离后应用环肺静脉电极导管行碎裂电位标测，根据碎裂电位分布范围设计消融线。估计各种消融策略的临床安全性、有效性及成功率等参数。其中各组各45例，三组患者的临床资料比较无统计学差异。所有患者在房颤下均进行并完成高密度左房CFAEs标测，平均采点(408±86)个/人，所有入选患者CFAEs分布依次为：肺静脉周围、间隔部、顶部、前壁等。入选患者中92.5%的患者肺静脉周围有CFAEs分布，有70.1%的患者前壁间隔存在片状CFAEs，65.9%的患者左房顶部有CFAEs片状分布。A组所有入选患者均完成左房顶部线及二尖瓣环峽部线消融，左房顶部线阻断率为93.3%，二尖瓣环峽部线阻断率为73.3%，其中46.7%的患者需要心外膜消融。B组入选患者均完成左房顶部线及左房前壁线消融，其阻断率分别为95.6%和88.9%，在C组入选患者中，根据碎裂电位分布设计消融径线，平均消融(1.9±0.4)根消融线。37例(82.2%)患者消融前壁间隔线(连接于右肺静脉至二尖瓣环前壁或顶部线)，阻断率为89.1%，33例(73.3%)患者消融顶部线(连接双侧肺静脉消融线)，阻断率为93.9%；9(20%)二尖瓣环峡部线(左肺静脉消融环下部至二尖瓣环消融线)，阻断率66.7%；7例(15.6%)患者后壁线(位于后壁连接双侧肺静脉消融线)，阻断率为85.7%。平均随访16.5±3.9个月，在随访期间，74.1%的患者在未应用抗心律失常药物的情况下可有效的维持窦律。三组入选患者共35例患者复发，其中23例患者复发房颤，12例患者复发房速、房扑。通过K-M方法Log Rank法对比得出结论，三组入选患者成功率无统计学差异。C组成功率有高于较其他两组的趋势，但未达到统计意义。 结论：1）房颤患者与对照组相比，纤维化因子PIIINP、TGF-β1及Gal-3中的表达水平有显著性差异，在持续房颤患者组中这种差异更加明显。2）纤维化因子中血清TGF-β1的表达水平与基质标测中低电压区及瘢痕区比例明确存在相关性，而纤维化因子PIIINP及Gal-3的表达未达到统计学差异。3）纤维化因子中TGF-β1及左房扩大可以有效的预测房颤患者左房心肌低电压及瘢痕的形成。4）Gal-3及TGF-β1表达水平、左房容积及低电压的形成可以有效的预测房颤消融术后复发。5)持续房颤患者接受线性消融组中环肺静脉隔离联合左房顶部线及前壁线组效果优于左房顶部线联合二尖瓣环峡部线消融组，同时环肺静脉附加CFAEs标测后线性消融可行、有效、安全，消融碎裂电位的同时要求消融线完整并阻滞，可减少消融面积同时对减少远期消融相关房性心律失常发生有益。

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