糖尿病按人头付费支付方式改革对医保费用影响效果分析——以天津市ST医院试点为例

摘要

糖尿病在全球范围内发病率逐渐升高，已经成为发病人数最多的慢性疾病之一。在中国，2013年用于治疗糖尿病的医疗卫生费用约占全年医疗卫生费用总和的13％，用于糖尿病治疗的医疗保险费用正处于井喷式增长的发展过程中，医疗保险费用激增严重影响了医疗保险基金的收支平衡。国内外实践经验表明，支付方式的变革可以有效控制医疗费用的上涨，是当前新一轮医疗保险改革的重中之重。
　　本文主要分析了天津市ST医院采取糖尿病按人头付费支付方式改革7个月以来医疗保险费用的变化情况。整体来看，患者在签约之后的第2-3个月份医疗保险费用会有明显下降，之后逐渐趋于平缓，说明按项目付费支付方式下医生对患者的诱导需求，按人头付费支付方式改革对于控制医疗费用增长是有显著效果的。本文继续就不同组别的患者及不同签约批次的患者分别进行了统计分析，总结出人头费率的厘定公式。根据分析提出假设，改革过程中糖尿病患者医疗费用与患者性别、年龄、责任医生、入组时间存在相关性。运用SPSS19.0针对患者实际月均医疗费用进行了相关性分析，有如下三点发现。其一，糖尿病患者的月均医疗费用与其签约时间成反比，也就是说签约越晚的患者的医疗费用越低，说明项目期初患者对于签约医院存在逆向选择的行为，项目执行过程中医生对于患者存在逆向选择的行为。其二，按人头付费支付方式改革对于社区医院没有实际影响，主要根源于一级社区医院“收支两条线”的管理体制，所以按人头付费支付方式改革不适宜在一级社区医院中推广。其三，患者医疗费用控制情况与患者年龄没有相关性,与性别有一定相关性，女性医疗费用整体高于男性，并且控费难度略高于男性。
　　结合本次支付方式改革过程中的经验和教训，本文最后提出了按人头付费支付方式改革在今后单病种管理管理过程中可以借鉴的经验教训，主要包括提前做好顶层设计，建立有竞争性的责任医生制，建立市场化的医院管理体制，完善医疗服务信息化管理平台和提升糖尿病宣传教育工作。

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第一章 导论

1. 1 研究背景

1. 1. 1 国内外糖尿病病种流行情况

1. 1. 2 中国糖尿病病种医疗费用变化情况

1. 1. 3 医疗保险费用支付方式发展背景

1. 1. 4 天津市糖尿病管理政策衍变

1. 2 研究目的及意义

1. 3 研究方法及思路

1. 3. 1 研究方法

3. 2 研究思路

1. 4 研究的主要内容及创新点

1. 4. 1 研究的主要内容

1. 4. 2 研究的创新点

第二章 理论基础及文献综述

2. 1 理论基础

2. 1. 1 医疗保险支付方式的概念界定

2. 1. 2糖尿病医疗保险市场医-保-患三方博弈

2. 2国内外文献综述研究

2. 2. 1国外按人头付费支付方式改革效果研究

2. 2. 2国内按人头付费支付方式变革效果研究

2. 3 国内外按人头付费支付方式改革实践经验

2. 3. 1 德国：双阶段的混合支付方式

2. 3. 2 泰国：30铢医疗保险计划

2. 3. 3 英国：初级卫生保健服务按人头付费

2. 3. 4 杭州：企事业单位离退休人员实行门诊费用按人头付费支付方式

第三章 研究设计与数据收集

3. 1 研究设计

3. 1. 1 整体研究构思

3. 1. 2 具体研究设计

3. 2 调研设计与数据收集

3. 2. 1 调研医院的政策设计

3. 2. 2 调研对象的界定和选取

第四章 数据分析和结果讨论

4. 1 ST医院签约患者医疗保险费用变化情况

4. 1. 1 不同组别患者医疗费用变化情况

4. 1. 2 不同签约月份的患者医疗费用变化情况

4. 1. 3 医疗保险费用下降机制分析

4. 2 人头费率的厘定

4. 3 患者医疗费用变化的验证分析

第五章 研究结论及对策建议

5. 1 研究结论

5. 2 推广单病种按人头付费支付方式改革的对策建议

5. 2. 1完善支付方式改革顶层制度建设

5. 2. 2落实责任医生的薪酬体制改革

5. 2. 3 实现医疗资源的市场化配置

5. 2. 4充分发挥信息化及远程医疗服务的平台作用

5. 2. 5强化糖尿病患者自我健康管理

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

致谢