费用补偿型商业医疗保险的付费模式改革

摘要

医疗费用上涨是困扰各国公共和商业医疗保障体系的共同问题，各国都在寻找既能保证医疗服务质量又能控制费用快速上涨的有效措施，主要通过制度设计，特别是付费模式的制度设计来达到目标。
　　费用补偿型商业医疗保险是最有效保障我国人民健康的补充性医疗保险。我国现时的费用补偿型商业医疗保险仅对被保险人进行事后补偿而没有对医疗服务提供者进行任何费用约束，造成商业保险公司对医疗费用膨胀所致的赔付率上升束手无策，制约了保险公司开展该险种。
　　本文研究商业保险公司对医疗服务提供者进行直接支付的付费模式改革，探讨保险公司代表保险人与医疗服务提供者议价时的最佳付费模式设计。通过效果驱动的动态委托——代理模型，在保险公司仅能观察治疗效果而不能得知医疗服务提供者的医疗决策的情况下，研究不同付费模式的费用控制效果和医疗质量，并用肺炎住院病人数据验证模型。发现效果驱动的付费模式在费用控制和医疗质量上均优于“按服务项目支付”和“按人头支付”，从而为我国费用补偿型商业医疗保险的付费模式改革提供可参考的道路。

目录

声明

摘要

第一章 引言

第一节 问题的提出

1．1．1 政府举办的医疗保险保障水平不足问题

1．1．2 商业医疗保险未能起到补充性医疗保险的作用

第二节 研究目的和意义

第三节 文献综述

第四节 研究方法及创新

第五节 论文结构安排

第二章 英国、美国及我国台湾地区医疗保障制度的付费模式简介

第一节 医疗保障制度的常见付费模式简介

第二节 英国总额预算型模式

2．2．1 英国总额预算型医疗保障制度简介

2．2．2 英国总额预算型医疗保障制度存在的问题

2．2．3 英国对总额预算型医疗保障制度的改革

第三节 美国管理式医疗体制

2．3．1 美国管理式医疗体制的简介

2．3．2 美国管理式医疗体制存在的问题

2．3．3 美国对管理式医疗体制的改革

第四节 我国台湾地区全民健康保险体制的付费模式

2．4．1 我国台湾地区全民健康保险体制付费模式的简介

2．4．2 我国台湾地区全民健康保险体制付费模式存在的问题

2．4．3 我国台湾地区全民健康保险制度付费模式的改革

第三章 我国现行医疗保障体制付费模式简介

第一节 政府经营的城镇医保、新农合的支付模式

3．1．1 城镇基本医疗保险的支付模式

3．1．2 新型农村合作医疗制度的支付模式

3．1．3 对目前城镇医保和新农合的评价

第二节 我国商业医疗保险的支付模式

3．2．1 我国商业医疗保险支付模式简介

3．2．2 我国商业医疗保险支付模式的改革探索

第四章 效果驱动的动态委托——代理模型

第一节 效果驱动的动态委托——代理模型的建立

4．1．1 动态委托——代理的例子

4．1．2 建立效果驱动的动态委托——代理模型

第二节 效果驱动的动态委托——代理模型的分析

4．2．1 医院的最适反应

4．2．2 最佳线性支付模式

4．2．3 保险团体的最大化效用

第五章 效果驱动的动态委托——代理模型的实证分析

第一节 参数与样本

5．1．1 参数

5．1．2 样本

第二节 结果

5．2．1 结果

5．2．2 模型的评价

第六章 结论

第一节 研究结果

第二节 不足之处以及建议

参考文献

致谢

附录

个人简历及学术研究成果