胃癌的淋巴结转移规律及清扫范围的探讨

摘要

研究背景和目的：胃癌是世界第四大常见肿瘤，肿瘤相关死亡率占世界第二位。我国胃癌的患病率和死亡率均超过世界平均水平。手术仍然是胃癌患者的最佳治疗方案。淋巴结转移程度是胃癌的重要预后因素，而淋巴结清扫范围仍是目前争论的焦点。本研究通过分析胃癌患者的术后病理资料，研究胃癌患者的淋巴结转移规律，分析脾门区淋巴结转移的影响因素，分析术后淋巴结明确分组送检对病理结果的影响，探讨胃癌的淋巴结清扫范围。
　　 方法：前瞻性分析中国人民解放军总医院自2011年6月至2011年12月372例胃癌手术患者。分析术后淋巴结明确分组送检的236例患者，39例早期胃癌患者的各组淋巴结转移率，应用卡方检验分析早期胃癌淋巴结转移的影响因素，通过197例进展期胃癌肿瘤位于不同位置时的淋巴结转移率，分析进展期胃癌肿瘤位于不同位置时的淋巴结转移规律，应用卡方检验和logistic回归分析脾门区淋巴结转移的影响因素，比较236例术后淋巴结明确分组患者与136例整块送检患者病理结果的差异，分析术后淋巴结明确分组送检对检测淋巴结数目的影响。
　　 结果：236例术后明确淋巴结分组送检患者，所有组淋巴结检测到淋巴结总数为7655个(15～79个/例)，平均32.4个/例，阳性淋巴结总数为1856个(0～56个/例)，平均为7.9个/例，患者总体淋巴结转移率为69.1％，39例早期胃癌患者淋巴结转移率为20.5％，197例进展期胃癌患者淋巴结转移率为78.7％。肿瘤位于近端胃时，以No.3a，最高，其次分别为No.1、No.2、No.3b、No.7、No.4sa、No.9、No.10、No.11 p、No.8a、No.4sb、No.11d、No.4d、No.5、No.6、No.20，而No.8p、No.12a、No.12b、No.12p、No.13、No.14v、No.16无转移。肿瘤位于胃体时，以No.3a最高，其次分别为No.3b、No.1、No.7、No.4d、No.5、No.6、No.8a、No.9、No.11p、No.2、No.4sb、No.4sa、No.12a、No.10、No.11d、No.8p、No.12p、No.16，而No.12b、No.13、No.14无转移。肿瘤位于远端胃时，以No.4d最高，其次分别为No.6、No.3a、No.7、No.3b、No.8a、No.1、No.5、No.9、No.4sb、No.11p、No.12a、No.14v、No.8p、No.12b、No.2、No.12p、No.13，而No.4sa、No.10、No.11d、No.16无转移。肿瘤弥漫浸润全胃时，以No.1最高，其次分别为No.3a、No.3b、No.2、No.4d、No.7、No.6、No.5、No.4sa、No.11 p、No.8a、No.4sb、No.10、No.11d、No.9、No.12a，而No.8p、No.12D、No.16、No.12b、No.13、No.14v无转移。早期胃癌肿瘤直径大于2cm时，淋巴转移率显著升高(p<0.05)，多以D1清扫术内的淋巴结转移为主，少数患者存在D1清扫术外的淋巴结如No.7、No.8a、No.9、No.11p的转移。
　　 进展期胃癌脾门区淋巴结阳性率为9.6％，No.10:9.1％，No.11d：4.6％。当肿瘤位于近端胃时，No.10:21.7％，No.11d：10.0％。脾门区淋巴结转移与年龄、Borrmann分型、纵向位置、横向位置、脉管癌栓、No.1、No.2、No.3a、No.4sa、No.4sb、No.4d、No.7、No.8a、No.9、No.11p组淋巴结转移情况显著相关(p<0.05)。多因素Logistic回归分析可知，肿瘤位于近端胃，并有No.4sa、No.4d、No.11p转移时，脾门区淋巴结转移的危险性显著增加(p<0.05)。
　　 术后淋巴结送检明确分组患者收集到的淋巴结总数和阳性淋巴结数分别为32.4个/例和7.9个/例，而整块送检患者则为19.4个/例和4.8个/例。差异具有统计学意义(p=0.000；p=0.003)。
　　 结论：进展期胃癌肿瘤位于近端胃时，无论行近端胃或全胃切除时，可不必清扫No.12a；肿瘤位于远端胃时无论行远端胃或全胃切除时，可不必清扫No.4sa、No.10、No.11d，除非术中该组发现肿大淋巴结；肿瘤位于胃体或弥漫浸润全胃时都应行全胃切除D2淋巴结清扫术。进展期胃癌手术应在D2淋巴结清扫范围的基础上施行个体化清扫。早期胃癌肿瘤直径大于2cm时，淋巴转移率显著升高，淋巴结清扫范围应为D1+No.7、No.8a、No.9、No.11p，其余淋巴结由术中具体情况行个体化清扫。
　　 进展期胃癌肿瘤位于近端胃，并有No.4sa、No.4d、No.11p转移时，脾门区淋巴结必须清扫，当年龄小于60岁、BorrmannⅢ或Ⅳ型、位于胃体或弥漫浸润全胃、位于大弯侧、脉管癌栓阳性并伴有No.1、No.2、No.3a、No.4sb、No.7、No.8a、No.9转移时，应加强脾门区淋巴结清扫。
　　 术后淋巴结送检明确分组患者与整块送检患者相比，收集到的淋巴结总数和阳性淋巴结数都显著增多，患者TNM分期中的N分期升高。