临终关怀的社会价值及在我国的模式探讨

摘要

人口老龄化是一个不可逆转的过程，无论是在全球还是在某个国家范围内都存在。2002年，第二次老龄化问题世界大会通过《马德里老龄问题国际行动计划》以回应21世纪人口老龄化带来的机会和挑战，促进多年龄社会的发展。其目标在于确保全世界所有人都能够有保障、有尊严地步入老年，并作为享有充分权利的公民参与其社会。在2004年世界卫生组织发表的《人口老龄化社会的健康隐忧》报告指出，全球目前有6亿人在60岁以上；到2025年，60岁以上的人口将超过10亿；2050年则达20亿；其中，大部分老龄化人口的增长来自发展中国家。该报告不仅再度显示了联合国对全球人口老龄化问题的高度关注与重视，也促使发展中国家更加关注自己的人口老龄化问题。我国是世界上老龄人口最多的发展中国家。二十世纪末，中国60岁以上老年人口占总人口的比例超过10％。按照国际通行标准，中国人口年龄结构已开始进入老龄化阶段。进入新世纪后，中国人口老龄化速度加快，2005年底中国60岁以上老年人口近1.44亿，占总人口的比例达11％。不断加剧的人口老龄化，势必要求政府和社会更加关注老年人的医疗健康问题，这也是推进我国临终关怀事业发展的良好契机。 本文的主旨即是在我国人口老龄化的社会背景下探讨如何推动临终关怀事业的发展。为此，从结构上安排了了四个部分：第一部分临终关怀的相关理论，从死亡学、死亡教育的研究出发，阐述死亡观念的演变对整个社会的影响。并在这一部分对临终关怀进行了重新定义，使其与我国现实国情及老年人口卫生保健服务的实施相关联起来。第二部分临终关怀的社会价值，是推动临终关怀事业发展的内在因素，通过对临终关怀社会价值的深刻挖掘，希望能消除人们对临终关怀的怀疑心理，使其在整个社会得到更广泛的认同。第三部分临终关怀模式是推动临终关怀事业发展的形式载体，好的模式能够有效地利用资源和分配资源，从而对其发展起到积极的促进作用。第四部分对本文主题进行了升华和拓展，提出真正重塑老年人的社会地位才是使各项老年事业得到大力发展的关键，尤其是临终关怀这样一种耗费社会大量人力、物力的事业。 下面将对各部分的内容及结构进行叙述，其中也一并包含本文提出的观点。“临终关怀”一词译自英文Hospice，原意是“招待所”、“济贫院”、“小旅馆”。中世纪的欧洲使用此词，是指设立在修道院附近为朝圣者和旅行者提供中途休息和获得给养的场所。当这些人因为病重濒临死亡而住在Hospice中的时候，会得到教士和修女的治疗和照顾，死亡之后也会得到妥善的善后处理。随着时代的发展，现代临终关怀浪潮的兴起，这个词的词义也在逐渐改变。现代意义的临终关怀始于20世纪60年代。英国的西塞里·桑德斯博士将护理学和医学、社会学等结合起来，创建了临终关怀学，用临终关怀的知识积极地为临终病人服务。并于1967年在英国伦敦创办了世界上第一座临终关怀护理院，即著名的圣克里斯多弗临终关怀院(St.Christophers Hospice)，成为现代临终关怀运动开始的标志。继英国之后，美国、法国、加拿大及香港和台湾等60多个国家和地区相继开展临终关怀服务。近年来，临终关怀运动在全世界有了长足发展，成为社会医疗卫生保健体系的重要组成部分。 尽管临终关怀的初衷关注的是那些濒临死亡的人，可以说是一门探讨如何实现“优死”的学科，但是从实质上来说，临终关怀和老年人的医疗卫生保健服务的实施状况是密不可分的。考虑到我国现实国情，以及人们对“死亡”和“临终”的定义尚未达成一致意见的情况下，适当拓展“临终关怀”的概念更有利于我国临终关怀事业的发展。因此，临终关怀的服务对象及服务期限可以分为三类：一是患有无法治愈疾病的老人，其服务的期限应当从疾病确诊之日开始；二是生活不能自理同时缺乏家庭支持的老人特别是孤寡老人，其服务的期限应当从评估其生活自理能力并认为其需要照料开始；三是没有患任何疾病，但是生理功能日趋衰退的高龄老人，其服务期限主要是依据老年人生理功能衡量指标及其自身的意愿来确定。对临终关怀对象的重新界定，更加符合我国的国情，对提升老年人最后生命阶段的生活质量和实现临终关怀的社会价值来讲，有更显著的意义。 总的来讲，临终关怀的社会价值可以归纳为以下五点：一是有助于正确认识人的本质，提升生命质量。临终关怀之所以能被更多人所接受，重要原因之一就在于它所提供的内容与人的本质的需求是相符合的。其内容并非单纯的医疗、护理服务，而是包括医疗、护理、心理咨询、死亡教育、社会支援和居丧照护等多学科、多方面的综合性服务，通过提升临终者生命最后阶段的质量来体现其人格尊严和生命尊严。它可以作为一门良好的死亡教育课程，帮助人们正确认识人的本质——即是在人的整个生命周期包括最后的临终阶段，除了生理上的需求外，还有社会、心理上的需求，只有二者同时得到满足才能实现生命质量的提高。二是有助于树立科学的死亡观。由于临终关怀的治疗方式是不以治愈为目的的“姑息治疗”，它需要患者从开始就接受死亡的来临并争取在人生最后的阶段获得最高的生存质量。因此，临终关怀有助于患者建立一种坦然面对死亡的健康心态。三是满足未来的照料需求。导致这种需求增加的原因主要有三个：首先我国人口老龄化的现状，即人口老龄化不断加剧的同时高龄化日益明显，以及“空巢老人”的增加；其次是我国老年人的身体健康状况的变化；再次是疾病模式转变导致的慢性非传染性疾病发病率的升高。就目前社会能提供的卫生服务资源来讲，是远远不能满足未来对临终照料服务的需求的。四是对构建和谐社会具有重要意义。它将家庭照料转移到社会，减少因照料而产生的代际问题。五是避免安乐死的困境，真正帮助人们实现“尊严的死”。除了对临终关怀社会价值的探究外，寻找适合我国国情的临终关怀模式也是促进临终关怀事业发展的核心问题。从国外来看，主要有两种模式值得借鉴：一是美国采取的以家庭为核心的模式，临终照料主要是在病人的家中提供，当病人无法选择家庭照料时，临终关怀照料才在医院、护理院或其他设施中进行。二是英国、加拿大和其他欧洲国家比较注重的临终关怀医院的模式。在实践上，两种方式各有利弊。目前，我国临终关怀的科学、合理的模式尚在探讨之中，比较公认的有李义庭的PDS(one Point three DirectiOn nine Subject)模式和施榕的“施氏模式”。考虑到我国工业化、城市化以及人口观的改变，现有临终关怀模式的不足之处将显现出来，因此我们需要建立一个新的临终关怀模式，这个新模式即社区——跨学科小组——家庭三结合的模式。它与我国医疗卫生事业的布局以及家庭临终护理向公共临终护理转变的趋势更加相近。新的临终关怀模式以社区为中心，通过社区范围内成立的专门临终照料机构来提供服务，家庭不再是临终照料的承担者而只是起辅助性功能。社区的核心功能体现在它既是临终关怀服务资源的组织者又是分配者。新模式的优点在于：最大程度上发挥社区优势，节约医疗资源；在农村地区更为可行。尤其是在政府加强对社区医疗卫生基础建设投入的背景下，该新模式无疑有更广阔的空间。尽管我国临终关怀事业尚在起步阶段，但随着社会、经济的不断发展以及众多学者和实践工作者的努力，目前我国的临终关怀事业在理论和实践上也取得了许多成果。作者正是在此基础上对临终关怀这一充满人道主义精神的主题做理论上的进一步探讨。文章的主要创新之处在于：一是采用了跨学科的研究方法，尤其是将人口学的研究纳入其中。从临终关怀的产生来看，它是护理学和医学、社会学等多学科相结合的产物，但目前国内对这一题目的研究更多是集中在护理领域，从社会学的角度探讨临终关怀的著述也并不多见。因此，文章采用人口学、社会学、医学、护理学相结合的方式对临终关怀的社会价值和模式进行研究，在研究方法上具有新颖性。二是较全面、深刻地挖掘临终关怀的社会价值，为临终关怀的发展提供社会伦理上的动力支持。目前对临终关怀社会价值进行的研究，基本上都是从“尊重生命，提升生命质量”这一角度进行的，做深入探讨的著作更是凤毛麟角。文章利用人口学对人的本质的全面把握，从最基本的层面开始对临终关怀社会价值的探讨，在正确认识人的本质及人的生命本质之后再上升到尊重生命这一层面，然后才是关注临终关怀对现实社会的意义。这种递进的论述方式使文章层次更加分明，也更具有理论深度。三是提出新的临终关怀模式并加以论证。文章所提出的新的临终关怀模式并不是要全盘否定现有模式的合理性和存在价值，而是立足于我国人口发展态势，结合国外临终关怀模式的发展经验以及我国医疗卫生改革的发展布局来探讨更适应未来的新型模式。文章对新模式进行的可行性分析也正是贯穿了上述理念。可以说，这种理念的提出也是一种创新。四是试图对临终关怀的经济保障框架进行探讨，使整篇文章更加完善。

目录

文摘

英文文摘

导论

0.1研究目的及研究方法

0.2研究框架

0.3创新与不足

0.3.1以我国人口老龄化背景为立足点，融合社会学、医学、护理学、法学等学科知识，进行跨学科的研究

0.3.2较全面、深刻地挖掘临终关怀的社会价值，为临终关怀的发展提供社会伦理上的动力支持

0.3.3提出新的临终关怀模式并加以论证

0.3.4结合国外发展状况，对临终关怀进行比较性研究

1.临终关怀的相关理论

1.1死亡学的研究状况

1.2临终关怀的兴起及内涵界定

1.2.1临终关怀的服务对象及服务期限

1.2.2临终关怀的含义

2.临终关怀的社会价值探讨

2.1有助于正确认识人的本质，提升生命质量

2.1.1“人”的概念。

2.1.2关于人的本质的研究

2.1.3如何正确认识人的本质

2.1.4.人的生命本质

2.1.5临终关怀有助于正确认识人的本质，提升人的生命质量

2.2有助于树立科学的死亡观

2.2.1中国传统的死亡观念

2.2.2当代西方死亡哲学

2.2.3临终关怀有助于树立科学死亡观

2.3满足社会的照料需求

2.3.1我国的老龄化现状与发展趋势

2.3.2有照料需求的老年人的人口学特征分析

2.3.3我国疾病模式的转变对照料需求的影响

2.4有利于和谐社会的构建

2.5有助于摆脱“安乐死”的道德困境

3.对我国临终关怀模式的探讨

3.1国外的临终服务机构的发展状况

3.2我国临终关怀机构的现状

3.2.1传统的伦理道德道观

3.2.2临终关怀的服务质量

3.2.3临终关怀的资金支持

3.3我国当前的临终关怀模式

3.4现有模式存在的不足

3.4.1两种模式在实施时与我国国情有较大冲突

3.4.2未能合理利用社会资源，未能最大限度地减少经济因素对临终关怀效果的影响

3.4.3临终关怀对象的覆盖面小，关怀机构数量少

3.4.4临终关怀的服务质量亟需提高

3.5新模式的提出

3.6新模式可行性分析

3.6.1新模式同国家大力发展社区医疗卫生服务的方向相一致，有利于发挥社区资源优势

3.6.2实现以社区为核心的新模式可以节约医疗、社会资源

3.6.3与“施氏模式”相比，新模式在农村地区更具有可行性

3.6.4与我国养老机制更好地配合

3.6.5总结

3.7与临终关怀模式相关的配套措施——护理保险的介入

3.7.1日本与美国的经验

3.7.2对我国的启示

4.结论与展望

4.1一个需要未雨绸缪的重大问题

4.2积极关注临终关怀的理论与实践

主要参考文献

后记

致谢

在读期间科研成果目录